Retrospektiv studie av patienter som genomgår perkutan intervention av transplanterad njurartärstenos (TRAS)

Njurtransplantation är standardbehandlingen för patienter med kronisk njursjukdom i slutstadiet, eftersom den är effektiv för att minska sjukligheten och dödligheten hos patienter i detta tillstånd. Trots tillfredsställande resultat har vissa patienter transplantatdysfunktion och svårkontrollerad hypertoni, med den främsta orsaken till transplanterad njurartärstenos (TRAS).

Incidensen av TRAS varierar från 1 till 23 % i de olika serierna i litteraturen, beroende på vilken definition och diagnostiska tekniker som används, vanligast mellan 3:e månaden och 2:a året efter transplantationen. Det kan dock när som helst uppträda med refraktär hypertoni och/eller dysfunktion av transplantat i frånvaro av avstötning, ureterobstruktion eller infektion.

Cirka 50 % av TRAS-fallen inträffar vid anastomosstället och det verkar inte finnas något samband med typen av anastomos, vare sig det är från ände till ände eller från ände till sida. TRAS är i allmänhet en konsekvens av klämperfusionsskada, felaktig suturteknik eller fibrotisk inflammatorisk reaktion på suturmaterial. Andra faktorer som tillskrivs TRAS är sekundära till transplantatavstötning, cytomegalovirusinfektion och kadaveriska donatortransplantat. De två sista faktorerna är kontroversiella i litteraturen. Sen TRAS är relaterat till progressiv ateroskleros.

Diagnosen TRAS ställs genom kliniska manifestationer och/eller genom kompletterande undersökningar. Förutom refraktär hypertoni kan patienter med TRAS ha ökat serumkreatinin, plötslig transplantatförsämring och akut lungödem. Färgdoppler-ultraljud är den mest använda metoden på grund av dess lättillgänglighet, låga kostnad och kräver inte användning av kontrast eller radiomärkning. Dess största begränsning är dock det stora beroendet av operatörens expertis. Den har en sensitivitet på 87 till 94 % och en specificitet på 86 till 100 %. TRAS misstänks när dopplerultraljud har en maximal systolisk hastighet (PSV) över 180 cm/s och ett motståndsindex <0,50.

Datortomografi ger tredimensionella bilder som kan vara överlägsna bilderna för selektiv angiografi, med fördelen att den inte kräver artärpunktion och kräver mindre kontrast. Kärnmagnetisk resonans är till och med överlägsen tomografi, med en känslighet på 67 till 100 % och specificitet på 75 till 100 %. Tillgängligheten är dock fortfarande begränsad, förutom höga kostnader.

Njurarteriografi är guldstandarden för diagnos av TRAS. Det finns dock ett behov av höga kontrastvolymer, vilket kan utlösa akut njursvikt, särskilt hos patienter som redan har nedsatt njurfunktion. Tredimensionell rotationsangiografi (3D-RA) framstår som ett hjälpverktyg som kan minimera de skadliga effekterna av kontrast. Mätningarna som erhölls med 3D-RA visade en stark korrelation med mätningarna gjorda med konventionell angiografi, vilket visade motsvarande noggrannhet, utan behov av ytterligare projektioner, vilket hjälpte till att utföra interventionen.

Komplikationer som uppstår vid transplanterad njurarteriografi är hematom på punkteringsstället, pseudoaneurysm, tromboembolism, arteriovenösa fistlar, iliacartärdissektion, graftartärdissektion, som förekommer i mindre än 10 % av fallen. På grund av de betydande riskerna och höga kostnaderna kan arteriografi inte betraktas som en screeningmetod och är endast indicerat när en stenos misstänks baserat på icke-invasiva undersökningar.

Perkutan intervention har varit den valda metoden för behandling av TRAS med tillfredsställande resultat och få korttidskomplikationer, och dess effektivitet har visats, särskilt vid användning av stentar, i de olika fallserier som publicerats i litteraturen. Det finns dock få data om långtidsintervention, som visar minskad dödlighet och transplantatbevarande.

Utvärderade data från 2000-2005 United States Renal Data System (USRDS) och fann inga skillnader i mortalitet eller njurförlust hos patienter som genomgick TRAS-angioplastik (145 patienter) jämfört med de som endast genomgick klinisk behandling (678 patienter).

I en nyligen publicerad systematisk översikt visade författarna att perkutan intervention med eller utan stentning var effektiv vid behandling av TRAS, med gynnsamma resultat i termer av teknisk framgång (över 90%), klinisk framgång, lång transplantatöppning, med få allvarliga komplikationer beskrivs. Författarna rapporterar dock frånvaron av väldesignade robusta randomiserade studier, varav de flesta är retrospektiva serier av ett enda centrum med låg kasuistisk. De positiva fynden av denna översyn står i kontrast till resultaten som hittades vid behandling av infödd njurartärstenos, där revaskularisering av stent inte visade någon fördel hos patienter med aterosklerotisk renovaskulär sjukdom jämfört med läkemedelsbehandling. I samma artikel beskriver författarna inkonsekvensen och bristen på standardisering i metodiken för att definiera resultaten av interventionen på TRAS.

Hospital do Rim e Hipertensão, en byrå kopplad till Federal University of São Paulo (Unifesp) i Brasilien, är världsledande inom njurtransplantation och utförde i genomsnitt 1000 transplantationer/år de senaste åren. Från 2006 till januari 2015 remitterades patienter med misstänkt TRAS för angiografi i hemodynamiken på sjukhuset São Paulo.

Syftet med denna studie var att retrospektivt utvärdera alla patienter som remitterats till service med misstänkt TRAS som genomgick angiografi och intervention.