Studie AMNIOX CORD – radikální prostatektomie s a bez kryokonzervovaného aloštěpu pupečníku

Bude zařazeno 100 pacientů mužského pohlaví, kteří jsou naplánováni na bilaterální, nervy šetřící RARP, kteří splňují kritéria způsobilosti. Tito pacienti budou rovnoměrně randomizováni (1:1) do dvou skupin (n=50/skupina): jedna skupina bude dostávat doplňkový přípravek CLARIX® CORD 1K (Amniox Medical, Inc., Miami, FL) během RARP, zatímco druhá skupina bude podstoupit RARP bez doplňkového CLARIX® CORD 1K. Stratifikace subjektu bude provedena na základě chirurga, který bude provádět RARP. Všem pacientům bude poskytnuto stejné rutinní předoperační, perioperační a pooperační hodnocení a péče kromě umístění CLARIX CORD 1K do léčebné skupiny během RARP. RARP bude proveden v Hackensack University Medical Center (30 Prospect Ave, Hackensack, NJ 07601) a následné návštěvy provedené v Hackensack University Medical Group Urology (360 Essex Street, Suite 403, Hackensack, NJ 07601) nebo New Jersey Urology (255 W Spring Valley Avenue Suite 101, Maywood, NJ 07607).

Dva týdny před operací RARP jsou subjekty instruovány, aby užívaly nízké dávky perorálních inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 (tj. 20 mg q.d. sildenafil citrát nebo 5 mg q.d. tadalafil) a provádějte standardizované Kegelovy cviky (3x/den), což je náš současný standardní protokol péče. Operace RARP bude provedena v Hackensack University Medical Center (Hackensack, NJ). Níže jsou uvedeny klíčové aspekty chirurgické techniky RARP, které budou dodržovat všichni chirurgové: 1) disekce hrdla močového měchýře, semenných váčků a vasa deferentie; 2) disekce neuroplexu ze zadní Denonvilliersovy fascie a laterální prostatické fascie ponechávající nervy nedotčené; 3) rozdělení prostatických pediklů bez kauterizace; 4) transekce dorzálního žilního komplexu; a 5) uretrovezikální anastomóza. Přesněji řečeno, chirurgická technika zahrnuje obnažení prostaty v Retziusově prostoru tradičním předním přístupem.

Prostatovezikální tkáň se preparuje monopolárními elektrokauterizačními nůžkami se vstupem do močového měchýře proximálně od prostatovezikálního spojení. Hrdlo močového měchýře se prořízne standardním způsobem a následuje zadní disekce semenných váčků a vasa deferentia.

Elektrokauterizace je při disekci semenných váčků omezena na minimum, aby nedošlo k poškození neuroplexu. (Poznámka: každý krok níže musí provést hlavní výzkumník nebo dílčí zkoušející, např. není rezidentní lékař). Mezi rektem a prostatou se dorzálně vytvoří zadní chirurgická rovina, která působí od mediálního k laterálnímu směru a udržuje alespoň 1 vrstvu Denonvilliersovy fascie na stěně rekta. Endopelvická fascie je poté vyříznuta z laterální prostaty a přenesena do pouzdra, aby se vytvořila rovina disekce bezprostředně vedle pouzdra prostaty a udržovala nervy připojené laterálně k endopelvické fascii. Bude provedeno atermické dělení každého prostatického pediklu. Podle uvážení chirurga mohou být na každý pedikl umístěny svorky nebo stehy. Vrchol prostaty je poté atermálně disekován, přičemž se šetří neuroplexus. Komplex dorzální žíly se proximálně protne elektrokauterem, přičemž se použije čtvrté rameno k umístění trakce na prostatu, aby se vymezil prostor mezi komplexem dorzálních žil a apexem prostaty. Apikálně je prostata oddělena od močové trubice (zvláštní pozornost je věnována svěrači a svazku zadního laterálního nervu na každé straně), což umožňuje odstranění prostaty. Jakmile je volno, prostata se umístí do sběrného vaku a podle uvážení operatéra se na určitou dobu použije drén.

Krvácení v místě chirurgického zákroku je řešeno pomocí standardních chirurgických technik pomocí stehů nebo celulózového polymeru. Pokud je pacient randomizován do léčebné skupiny, umístí se CLARIX CORD 1K naplocho nad neuroplexis v pozici 5 a 7 hodin, kde existuje největší koncentrace nervů. V případě potřeby lze k zajištění CLARIX na místě použít stehy a podle uvážení lékaře lze přes KORD CLARIX umístit celulózový polymer (Surgicel, Ethicon, Somerville, NJ).

V tomto okamžiku bude hrdlo močového měchýře podle potřeby rekonstruováno, aby se zachoval lumen přibližně 30 french. Vezikouretrální anastomóza se provádí pomocí V-lock ostnatého stehu. Anastomóza bude testována naplněním močového měchýře, aby se potvrdilo, že nedochází k úniku. Pokud je to indikováno, provádí se bilaterální disekce pánevních lymfatických uzlin (s klipy podle uvážení lékaře) pomocí standardního (hranice podél zevní ilické tepny a žíly, obturátorové jamky, obturátorového nervu a stydké kosti) nebo rozšířené (ohraničení navíc zahrnuje vnitřní kyčelní kost tepna) technika dle uvážení lékaře. Krvácení bude adekvátně zvládnuto. Po operaci jsou všichni jedinci instruováni, aby užívali nízké dávky perorálních inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 (tj. 20 mg q.d. sildenafil citrát nebo 5 mg q.d. tadalafil) a po odstranění uretrálního katétru proveďte standardizovaná Kegelova cvičení (3x denně). Pokud jsou pacienti sexuálně aktivní, mohou zvýšit na plnou dávku perorálních inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 až dvakrát týdně. Po 3 měsících po RARP a pokud mají pacientky těžkou nebo horší inkontinenci (definovanou jako skóre ICIQ > 12) a přejí si další léčbu močové inkontinence[42], podstoupí terapii pánevního dna. Subjekty se vrátí na následné návštěvy za 6 týdnů (±1 týden), 3 měsíce (±2 týdny), 6 měsíců (±3 týdny) a 12 měsíců (±4 týdny), kdy budou shromažďována data.

Hodnotí se výsledky hlášené pacientem včetně kontinence, potence a spokojenosti. Rovněž bude zaznamenán výskyt nežádoucích příhod, počet readmisí a potřeba reintervence. Bude také provedeno měření hladin PSA v séru.