Kontakt kůže na kůži na jednotce intenzivní péče pro novorozence (NICU), pečující dotyk a nervové koreláty pomalého hlazení u předčasně narozených kojenců

Pozadí a zdůvodnění Jeden způsob operacionalizace sociálního doteku poskytla korespondence mezi vlastnostmi hodně naturalistického afiliativního mezilidského doteku a jedinečnými ladícími charakteristikami nízkoprahových nemyelinizovaných periferních aferentních vláken. Mechanosenzitivní C-taktilní vlákna se u dospělých aktivují jemným hlazením kůže ochlupené (1-10 cm/s), ale ne lysé. U dospělých je aktivace C-taktilních vláken korelována s vnímanou příjemností. Je známo, že C-taktilní vlákna dozrávají brzy a byla vyslovena hypotéza, že hrají roli v kódování socio-afektivních dimenzí dotyku. Předpokládá se, že primárním kortikálním cílem pro C-taktilní aferenty je zadní insulární kortex. Důležité je, že hmat se vyvine před 8. týdnem gestace a insula cortex dozrává ve 27. týdnu gestace. Existuje důvod se domnívat, že afektivní dotek je zpracován již v rané fázi vývoje. Nedávný výzkum u donošených (FT) kojenců zdůraznil, že neurální koreláty afektivního dotekového zpracování, aktivované jemnou taktilní stimulací, jsou somatosenzorická kůra a ostrovní kůra. Pokud je nám však známo, žádná studie nezkoumala, zda tyto dvě oblasti zájmu (ROI), o kterých je známo, že zpracovávají jemné kožní hlazení, reagují na jemné hlazení kůže u předčasně narozených dětí (PT).

Navíc, navzdory tomu, že na JIP bylo provedeno několik změn, aby byly zajištěny přirozenější podmínky pro PT, tyto děti často dostávají velmi málo, pokud jde o časný fyzický kontakt. Důležité je, že kontakt kůže na kůži matky má potenciál zmírnit některé nepříznivé důsledky nedonošenosti. Nedávný Cochranův přehled uvádí průměrné 60% snížení úmrtnosti při této intervenci ve srovnání s obvyklou péčí u hospitalizovaných kojenců s nízkou porodní hmotností. Přehled dále ukázal 35% relativní snížení nozokomiálních infekcí nebo sepse, kratší dobu hospitalizace a nižší výskyt respiračních infekcí. Prodloužená SSC také poskytuje účinnější tepelnou kontrolu, podporuje kojení, přibírání na váze, kratší pobyty v nemocnici a silnější nervové reakce. Navzdory důležitosti SSC pro optimální vývoj dítěte je však málo známo, zda je trvání SSC spojeno s výše uvedenými ROI u kojenců s PT.

A konečně, u lidí 65 % osobních interakcí mezi matkami a kojenci zahrnuje dotykovou komunikaci. Důležitá je také kvalita doteku: jemné hlazení vyvolává u kojenců více úsměvu než statické doteky. Během osobních interakcí mezi matkou a dítětem matky používají dotek, aby se zapojily se svými dětmi, aby projevily náklonnost. Pečující dotek (CT) snižuje kojenecký stres zvýšením pozitivního vlivu19, uklidňuje kojence při bolesti a nepohodlí. CT je také spojeno s citlivým pečovatelským chováním21, které je zase spojeno s lepšími kognitivními a behaviorálními výsledky jak u FT, tak u PT dětí. Důležité je, že mateřská senzitivita předpovídá objemy mozku kojenců a funkční konektivitu u kojenců s FT ve věku 3–6 měsíců. Ačkoli CT/senzitivní pečovatelské chování může přispívat k mozkovým odpovědím v raném dětství, potenciální souvislost mezi CT/senzitivním pečovatelským chováním a výše zmíněnou odpovědí ROI na jemné hlazení kůže je třeba otestovat jak u PT, tak FT kojenců.

Cíl 1. Zkoumat rozdíly mezi PT a FT kojenců v mozkové odpovědi v somatosenzorické kůře a insulárním kortexu (oblasti zájmu: ROI) na hlazení kůže jemným kartáčkem aplikovaným vyškoleným experimentátorem během získávání MRI.

Experimentální uspořádání: FT a PT kojenci budou skenováni kolem 2 měsíců věku, korigovaný věk (CA) pro nedonošenost. Všechny děti podstoupí vyšetření magnetickou rezonancí se skenerem 3 Tesla Philips Achieva a 32kanálovou hlavovou cívkou v Neuroimaging Lab, vědecký institut, IRCCS Eugenio Medea. V souladu s postupem Tuulari (Tuulari et al., 2019) bude vyškolený experimentátor během získávání MRI ručně aplikovat jemné tahy štětcem na pravou přední oblast holeně kojenců v proximálním až distálním směru. Délka stimulované oblasti bude měřena tak, aby pokryla 15 cm, a tahy štětcem budou aplikovány rychlostí 5 cm/s po dobu 15 s, s náhodnými intervaly mezi stimuly 10-15 s. Experimentátor se bude řídit sluchovými podněty dodávanými prostřednictvím skenerových náhlavních telefonů. Na místě skenování rodiny obdrží vyškolený a zkušený rentgenograf a výzkumníci. Před skenováním bude s rodiči revidován skenovací protokol a personálem potvrzena absence bezpečnostních rizik. Všechny MRI budou prováděny během přirozeného spánku. Všem kojencům bude poskytnuta přizpůsobená ochrana sluchu. Rodičům budou poskytnuty standardní chrániče sluchu, protože po celou dobu skenování zůstanou ve vyšetřovně. Skenování bude sledovat personál z velínu.

Cíl 2. Zkoumat souvislost mezi délkou trvání SSC během pobytu na NICU a vybranými ROI, aktivovanými jemným hlazením kůže u PT kojenců ve 2 měsících.

Experimentální design: SSC je standardizovaná možnost péče na NICU a není považována za experimentální techniku. Tím je vyloučena možnost srovnání kojenců, jejichž matky zvolí SSC, a těch, které ne. Alternativním řešením bude nábor dyád pomocí vhodného vzorkování podle kritérií pro zařazení. Účinky SSC budou analyzovány na základě délky trvání SSC během kojenecké hospitalizace na JIP. Částka SSC bude získána prostřednictvím deníků rodičů. Kojenci (a jejich matky) budou zařazeni, až bude jejich zdravotní situace stabilizovaná a pokud budou matky souhlasit s provedením SSC. Kojenci se vyjmou z inkubátoru, svléknou se (mají na sobě pouze plenku a někdy čepici) a umístí mezi matčina prsa. Postup k vyšetření MRI byl již popsán v cíli1.

Cíl 3. Posoudit souvislost mezi CT/senzitivním pečovatelským chováním v domácím prostředí a během projevů matek při dotykovém chování a citlivosti matek během interakce tváří v tvář a mozkových odpovědí ve vybraných ROI na jemné hlazení kůže v PT a FT kojenci.

Experimentální uspořádání: když kojenci dosáhnou 2 let, před akvizicí MRI bude interakce mezi matkou a dítětem nahrána na video. Dítě bude umístěno do podpůrného sedadla, když je bdělé a spokojené; matka požádá, aby si sedla naproti svému dítěti a hrála si s ním 5 minut. Dvě digitální kamery, jedna zaměřená na kojence a druhá na pečovatele, budou použity k vytvoření jediného snímku se současným čelním pohledem na obličej, ruce a trup kojence a matky. Chování kojenců a matek a jejich interakce budou kódovány pomocí kódovacího systému Global Rating Scale of mother-infant interakce (GRS), který byl rozsáhle ověřen v normativních a klinických populacích. Mateřský dotek během interakce bude kódován pomocí The Caregiver-Infant Touch Scale (CITS), spolehlivého a systematického kódovacího systému. CITS je měřítkem kvalitativních (a kvantitativních) změn v hmatové stimulaci produkované pečovateli během interakce tváří v tvář s jejich dětmi. Mateřská citlivost a mateřský dotek budou kódovány dvěma vyškolenými výzkumníky, kteří budou slepí vůči podmínkám PT nebo FT. K posouzení délky a kvality hmatové stimulace matky v domácím prostředí kojence budou navíc použity dvě sebehodnotící měření: Dotazník péče o dítě a dotyková škála péče o rodiče a kojence. Obě měření byla použita v normativní a klinické populaci.

Metodiky a statistické analýzy:

Obecná metodika Tato studie má krátkodobý longitudinální a prospektivní design studie a zahrnuje dvě skupiny kojenců (PT a FT). Studie se skládá ze tří fází, které odpovídají třem studijním cílům a experimentálním plánům uvedeným výše.

• Fáze 1 (cíl studie 2; cíl experimentu 2): časový rámec od narození do propuštění z JIP pouze u kojenců s PT.
• Fáze 2 (cíl studie 3; cíl experimentu 3): časový rámec od propuštění z NICU do 2 měsíců CA pro PT a od narození do 2 měsíců pro FT, včetně videozáznamu interakce tváří v tvář doma.
• Fáze 3 (cíl studie 1; cíl experimentu 1): experimentální návštěva skenování MRI nastávající kolem 2 měsíců CA.

Odhad velikosti vzorku Pro odhad velikosti vzorku pro minimální vzorek pro detekci klinicky významného rozdílu jsme odkazovali na Thirion et al. (2007), který uvedl, že N=20 je minimum, pokud chceme mít ve studii MRI přijatelnou spolehlivost. Na základě toho byla odhadnuta konečná velikost vzorku N=20 na skupinu (N=40 subjektů); v souladu s mírou vyloučení zjištěnou v Tuulari et al. (2019) v důsledku nadměrného pohybu kojenců během návštěvy MRI skenování, vyšetřovatelé předpokládali konzervativnější 10% míru, přičemž byla odhadnuta konečná velikost vzorku N=25 na skupinu (N=50).

Zpracování a analýza dat MRI Předzpracování a statistické analýzy budou prováděny pomocí Statistical Parametric Mapping 12 (SPM12). Předzpracování funkčních dat bude zahrnovat korekci času řezu, přerovnání na první objem prvního běhu a normalizaci. Bude provedena korekce pohybových artefaktů.

Dobře zavedené postupy pro společnou registraci a normalizaci budou vypočítány pomocí pokročilých normalizačních nástrojů. Z každé ROI bude poté extrahována individuální procentuální změna signálu v reakci na hlazení kůže. Aby bylo možné prozkoumat reakce mozku mimo a priori definované ROI, bude provedena průzkumná analýza celého mozku.

Plán analýz Primární hypotézy budou testovány pomocí regresních modelů, včetně skupinových, stratifikačních proměnných a všech identifikovaných výchozích zmatků. Alfa pro primární výsledky bude nastavena na p<0,05. Testování hypotéz bude doplněno o odhady velikosti účinku a intervaly spolehlivosti. Analýzy budou prováděny na základě záměru léčby. K úpravě odhadů účinku pro chybějící data za předpokladu, že data chybí náhodně, budou použity metody vícenásobné imputace.

Budou provedeny analýzy citlivosti, aby se zjistila robustnost zjištění vůči různým předpokladům o chybějících datech. Podélné analýzy budou provedeny pomocí lineárního smíšeného modelování.

Význam a inovace Dosud jen málo studií hodnotilo, jak může být afektivní dotek spojen s mozkovými reakcemi u novorozenců, a pokud je nám známo, žádná studie nezahrnovala PT kojence. Zkoumání souvislostí mezi SSC a pozdějšími neurálními koreláty časné taktilní zkušenosti může mít potenciálně relevantní důsledky pro intervence v raném věku u NICU. Například nedávná studie zdokumentovala, že na rozdíl od SSC neovlivňuje matrace, která se pokouší napodobit dechový pohyb a zvuky srdečního tepu, fyziologické reakce PT kojenců. To naznačuje, že raný fyzický kontakt rodičů má na dítě jedinečný a specifický dopad. Kromě toho bude studie integrovat toto zjištění s pozorovacími údaji z interakce mezi matkou a dítětem, aby lépe objasnila roli pečujícího doteku a jak by mohl souviset s reakcemi mozku.