Контакт кожа к коже в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), заботливое прикосновение и нейронные корреляты медленного поглаживания у недоношенных детей

Предыстория и обоснование Один из способов операционализации социального прикосновения был обеспечен соответствием между свойствами в значительной степени натуралистического аффилиативного межличностного прикосновения и уникальными настраивающими характеристиками низкопороговых немиелинизированных периферических афферентных волокон. Механочувствительные С-тактильные волокна активируются легким поглаживанием волосистой (1-10 см/с), но не голой кожи у взрослых. У взрослых активация С-тактильных волокон коррелирует с ощущением приятности. Известно, что C-тактильные волокна рано созревают, и было высказано предположение, что они играют роль в кодировании социально-аффективных аспектов прикосновения. Считается, что основной корковой мишенью для С-тактильных афферентов является задняя островковая кора. Важно отметить, что осязание развивается до 8-й недели беременности, а кора островка созревает к 27-й неделе беременности. Есть основания полагать, что аффективное прикосновение обрабатывается уже на ранней стадии развития. Недавние исследования доношенных (FT) младенцев показали, что нейронными коррелятами обработки аффективных прикосновений, активируемыми мягкой тактильной стимуляцией, являются соматосенсорная кора и островковая кора. Однако, насколько нам известно, ни одно исследование не изучало, реагируют ли эти две области интереса (ROI), которые, как известно, обрабатывают легкие поглаживания кожи, на легкие поглаживания кожи у недоношенных детей (PT).

Более того, несмотря на то, что в ОИТН были внесены некоторые изменения, чтобы обеспечить более естественные условия для ПТ, эти младенцы часто получают очень мало с точки зрения раннего физического контакта. Важно отметить, что контакт кожи матери с кожей может смягчить некоторые неблагоприятные последствия недоношенности. В недавнем Кокрейновском обзоре сообщалось о снижении смертности в среднем на 60% благодаря этому вмешательству по сравнению с обычным уходом за госпитализированными младенцами с низкой массой тела при рождении. Обзор также показал относительное снижение внутрибольничных инфекций или сепсиса на 35%, более короткое пребывание в больнице и более низкую частоту респираторных инфекций. Длительный SSC также обеспечивает более эффективный термоконтроль, способствует грудному вскармливанию, увеличению веса, сокращению пребывания в больнице и более сильным нервным реакциям. Однако, несмотря на важность SSC для оптимального развития ребенка, мало известно, связана ли продолжительность SSC с вышеупомянутыми ROI у новорожденных с PT.

Наконец, у людей 65% личных взаимодействий между матерями и младенцами связаны с тактильным общением. Также имеет значение качество прикосновения: мягкое поглаживающее прикосновение вызывает у младенцев больше улыбки, чем статическое прикосновение. Во время общения мать-младенец лицом к лицу матери используют прикосновения, чтобы взаимодействовать со своими младенцами, чтобы продемонстрировать привязанность. Заботливое прикосновение (КТ) снижает уровень стресса у младенцев за счет усиления позитивного аффекта19, успокаивает младенцев при боли и дискомфорте. Кроме того, CT ассоциируется с чувствительным уходом21, что, в свою очередь, связано с лучшими когнитивными и поведенческими результатами как у детей с FT, так и с PT. Важно отметить, что материнская чувствительность предсказывает объемы головного мозга младенца и функциональную связность у 3-6-месячных младенцев с ФТ. Хотя КТ/чувствительное заботливое поведение может вносить вклад в реакцию мозга в раннем младенчестве, потенциальную связь между КТ/чувствительным заботливым поведением и вышеупомянутой реакцией ROI на нежное поглаживание кожи еще предстоит проверить как у PT, так и у FT младенцев.

Цель 1. Изучить различия между PT и FT младенцами в реакции мозга в соматосенсорной коре и островковой коре (области интереса: ROI) на поглаживание кожи мягкой кистью, применяемой обученным экспериментатором во время получения МРТ.

Экспериментальный дизайн: Младенцы FT и PT будут сканироваться примерно в возрасте 2 месяцев, скорректированный возраст (CA) для недоношенности. Все младенцы будут проходить МРТ-обследование с помощью сканера Philips Achieva мощностью 3 Тесла и 32-канальной катушки для головы в лаборатории нейровизуализации Научного института IRCCS Eugenio Medea. В соответствии с процедурой Туулари (Tuulari et al., 2019), во время получения МРТ обученный экспериментатор вручную наносит мягкие мазки кистью на правую переднюю область голени младенцев в проксимально-дистальном направлении. Длина стимулируемой области будет измеряться так, чтобы она покрывала 15 см, и мазки кистью будут наноситься со скоростью 5 см/с в течение 15 с со случайными интервалами между стимулами 10–15 с. Экспериментатор будет руководствоваться слуховыми сигналами, поступающими через наушники-сканеры. На месте сканирования семьи будут встречать обученный и опытный рентгенолог и исследователи. Перед сканированием протокол сканирования будет пересмотрен с родителями, и персонал подтвердит отсутствие рисков для безопасности. Все МРТ будут выполняться во время естественного сна. Всем младенцам будут предоставлены индивидуальные средства защиты органов слуха. Родителям будут выданы стандартные наушники, так как они будут оставаться в комнате сканирования на протяжении всего сеанса сканирования. За сканированием будет наблюдать персонал из диспетчерской.

Цель 2. Исследовать связь между продолжительностью SSC во время пребывания в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии и выбранными областями интереса, активируемыми легким поглаживанием кожи у новорожденных с PT в возрасте 2 месяцев.

Экспериментальный дизайн: SSC является стандартным вариантом лечения в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии и не считается экспериментальной техникой. Таким образом, исключается возможность сравнения младенцев, матери которых выберут КСК, и тех, кто не выберет. Альтернативным решением будет набирать диады с помощью удобной выборки в соответствии с критериями включения. Эффекты SSC будут проанализированы на основе продолжительности SSC во время госпитализации младенцев в отделении интенсивной терапии. Сумма SSC ​​будет получена из дневников родительского отчета. Младенцы (и их матери) будут включены в исследование, когда их медицинское состояние стабилизируется и если матери согласятся на выполнение КСК. Младенцев вынимают из инкубатора, раздевают (только в подгузнике и иногда в шапочке) и помещают между грудями матери. Процедура МРТ-исследования уже описана в цели1.

Цель 3. Оценить взаимосвязь между КТ/чувствительным поведением при уходе в домашних условиях и во время демонстрации матерями поведения при прикосновении и материнской чувствительностью во время общения лицом к лицу и реакцией мозга в выбранных областях интереса на легкое поглаживание кожи при ПТ и ФТ младенцев.

Экспериментальный дизайн: когда младенцам исполнится 2 года, перед получением МРТ взаимодействие матери и младенца будет записываться на видео. Младенца помещают в поддерживающее сиденье, когда он бодр и доволен; мать попросит сесть напротив своего младенца и поиграть с ним/ней в течение 5 минут. Две цифровые камеры, одна из которых направлена ​​на младенца, а другая — на лицо, осуществляющее уход, будут использоваться для получения единого изображения с одновременным фронтальным обзором лица, рук и туловища младенца и матери. Поведение младенцев и матерей и их взаимодействия будут кодироваться с использованием системы кодирования Глобальной рейтинговой шкалы взаимодействия матери и младенца (GRS), которая была широко проверена в нормативных и клинических популяциях. Материнское прикосновение во время взаимодействия будет кодироваться с использованием шкалы прикосновений опекуна и младенца (CITS), надежной и систематической системы кодирования. CITS — это мера качественных (и количественных) изменений в тактильной стимуляции, производимых опекунами во время личного общения со своими младенцами. Материнская чувствительность и материнское прикосновение будут закодированы двумя обученными исследователями, которые будут слепы к условиям PT или FT. Кроме того, для оценки продолжительности и качества тактильной стимуляции матери в домашней обстановке младенца будут использоваться две меры самоотчета: опросник по уходу за ребенком и шкала прикосновений между родителем и младенцем. Обе меры использовались в нормативных и клинических популяциях.

Методологии и статистический анализ:

Общая методология Настоящее исследование имеет краткосрочный лонгитюдный и проспективный дизайн и включает две группы младенцев (PT и FT). Исследование состоит из трех этапов, соответствующих трем целям исследования и планам эксперимента, описанным выше.

• Фаза 1 (цель исследования 2; цель эксперимента 2): временные рамки от рождения до выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных только у новорожденных с PT.
• Фаза 2 (цель исследования 3; цель эксперимента 3): временные рамки от выписки из отделения интенсивной терапии интенсивной терапии до 2 месяцев СА для PT и от рождения до 2 месяцев для FT, включая видеозапись общения лицом к лицу дома.
• Фаза 3 (цель исследования 1; цель эксперимента 1): посещение экспериментального МРТ-сканирования, происходящее примерно через 2 месяца CA.

Оценка размера выборки Чтобы оценить размер минимальной выборки для выявления клинически значимого различия, мы ссылались на Thirion et al. (2007), которые указали, что N = 20 является минимумом, если вы хотите иметь приемлемую надежность в исследовании МРТ. Исходя из этого, был оценен окончательный размер выборки N=20 на группу (N=40 субъектов); в соответствии с частотой исключения, полученной в работе Tuulari et al. (2019) из-за чрезмерного движения младенцев во время посещения МРТ исследователи предположили более консервативный показатель в 10%, оценив окончательный размер выборки N = 25 на группу (N = 50).

Обработка и анализ данных МРТ Предварительная обработка и статистический анализ будут проводиться с использованием статистического параметрического картирования 12 (SPM12). Предварительная обработка функциональных данных будет включать коррекцию времени среза, перенастройку на первый том первого прогона и нормализацию. Будет выполнена коррекция артефактов движения.

Хорошо зарекомендовавшие себя процедуры совместной регистрации и нормализации будут рассчитаны с использованием расширенных инструментов нормализации. Затем индивидуальное процентное изменение сигнала в ответ на поглаживание кожи будет извлечено из каждой области интереса. Чтобы изучить реакции мозга за пределами априорно определенных ROI, будет проведен исследовательский анализ всего мозга.

План анализа Первичные гипотезы будут проверены с использованием регрессионных моделей, включая групповые, стратифицирующие переменные и любые идентифицированные исходные искажающие факторы. Альфа для первичных исходов будет установлена ​​на уровне p<0,05. Проверка гипотез будет дополнена оценками величины эффекта и доверительными интервалами. Анализы будут проводиться на основе намерения лечить. Для корректировки оценок эффекта отсутствующих данных будут использоваться множественные методы вменения, исходя из предположения, что данные отсутствуют случайным образом.

Будет проведен анализ чувствительности для определения устойчивости результатов к различным предположениям об отсутствующих данных. Продольный анализ будет проводиться с использованием линейного смешанного моделирования.

Значение и инновации До сих пор в нескольких исследованиях оценивалась связь аффективных прикосновений с реакциями мозга у новорожденных, и, насколько нам известно, ни одно исследование не включало младенцев с PT. Таким образом, исследование связей между SSC и более поздними нейронными коррелятами раннего тактильного опыта потенциально может иметь соответствующие последствия для вмешательств в раннем возрасте в отделениях интенсивной терапии. Например, недавнее исследование показало, что, в отличие от SSC, матрас, который пытается имитировать дыхательные движения и звуки сердцебиения, не влияет на физиологические реакции новорожденных с PT. Это говорит о том, что ранний физический контакт родителей оказывает уникальное и специфическое воздействие на младенца. Кроме того, исследование объединит этот вывод с данными наблюдений за взаимодействием матери и младенца, чтобы лучше прояснить роль заботливого прикосновения и то, как оно может быть связано с реакцией мозга.