Contatto pelle a pelle nell'unità di terapia intensiva neonatale (NICU), caregiving touch e correlati neurali del tocco lento nei neonati prematuri

Contesto e fondamento logico Un modo per rendere operativo il tocco sociale è stato fornito dalla corrispondenza tra le proprietà di un tocco interpersonale di affiliazione molto naturalistico e le caratteristiche di sintonizzazione uniche delle fibre afferenti periferiche non mielinizzate a bassa soglia. Le fibre C-tattili meccanosensibili sono attivate da un delicato accarezzamento della pelle pelosa (1-10 cm/s), ma non glabra, negli adulti. Nell'adulto, l'attivazione delle fibre C-tattili è correlata alla piacevolezza percepita. È noto che le fibre C-tattili maturano precocemente ed è stato ipotizzato che svolgano un ruolo nella codifica delle dimensioni socio-affettive del tatto. Si pensa che il bersaglio corticale primario per le afferenze C-tattili sia la corteccia insulare posteriore. È importante sottolineare che il senso del tatto si sviluppa prima dell'ottava settimana di gestazione e la corteccia dell'insula matura alla ventisettesima settimana di gestazione. C'è motivo di credere che il tocco affettivo sia già elaborato durante la fase iniziale dello sviluppo. Recenti ricerche sui neonati a termine (FT) hanno evidenziato che i correlati neurali dell'elaborazione tattile affettiva, attivati ​​da una delicata stimolazione tattile, sono la corteccia somatosensoriale e la corteccia insulare. Tuttavia, a nostra conoscenza, nessuno studio ha esaminato se queste due regioni di interesse (ROI), note per elaborare il delicato accarezzamento della pelle, rispondono al delicato accarezzamento della pelle nei neonati prematuri (PT).

Inoltre, nonostante siano stati apportati diversi cambiamenti nella terapia intensiva neonatale per fornire condizioni più naturali per il PT, questi neonati spesso ricevono molto poco in termini di contatto fisico precoce. È importante sottolineare che il contatto materno pelle a pelle ha il potenziale per mitigare alcune delle conseguenze negative della prematurità. Una recente revisione Cochrane ha riportato una riduzione media della mortalità del 60% con questo intervento rispetto alle cure abituali nei neonati ospedalizzati con basso peso alla nascita. La revisione ha inoltre mostrato una riduzione relativa del 35% delle infezioni nosocomiali o della sepsi, una degenza ospedaliera più breve e una minore incidenza di infezioni respiratorie. L'SSC prolungato fornisce anche un controllo termico più efficace, promuove l'allattamento al seno, l'aumento di peso, degenze ospedaliere più brevi e risposte neurali più forti. Tuttavia, nonostante l'importanza dell'SSC per lo sviluppo ottimale del bambino, poco si sa se la durata dell'SSC sia associata ai ROI sopra menzionati nei neonati PT.

Infine, negli esseri umani, il 65% delle interazioni faccia a faccia tra madri e bambini comporta la comunicazione tattile. Anche la qualità del tocco è importante: il tocco gentile che accarezza genera più sorrisi nei neonati rispetto al tocco statico. Durante le interazioni faccia a faccia madre-bambino, le madri usano il tocco per interagire con i loro bambini, per dimostrare affetto. Il caregiving touch (CT) riduce lo stress infantile aumentando l'affetto positivo19, calma i bambini nel dolore e nel disagio. Inoltre, la TC è associata a un comportamento di accudimento sensibile21, che a sua volta è associato a migliori risultati cognitivi e comportamentali sia nei bambini FT che PT. È importante sottolineare che la sensibilità materna predice i volumi del cervello infantile e la connettività funzionale nei neonati FT di 3-6 mesi. Sebbene il comportamento di accudimento TC/sensibile possa contribuire alle risposte cerebrali nella prima infanzia, il potenziale collegamento tra il comportamento di accudimento TC/sensibile e la risposta ROI summenzionata all'accarezzamento delicato della pelle rimane da testare sia nei neonati PT che FT.

Obiettivo 1. Per esaminare le differenze tra i neonati PT e FT nella risposta cerebrale nella corteccia somatosensoriale e nella corteccia insulare (regioni di interesse: ROI) all'accarezzamento della pelle da parte di un pennello delicato applicato da uno sperimentatore addestrato durante un'acquisizione di risonanza magnetica.

Disegno sperimentale: i neonati FT e PT verranno scansionati intorno ai 2 mesi di età, età corretta (CA) per la prematurità. Tutti i neonati verranno sottoposti ad esame MRI con scanner Philips Achieva da 3 Tesla e bobina cranica a 32 canali presso il Laboratorio di Neuroimmagini, Istituto Scientifico, IRCCS Eugenio Medea. In accordo con la procedura di Tuulari (Tuulari et al., 2019), durante l'acquisizione della risonanza magnetica, uno sperimentatore addestrato applicherà manualmente delicate pennellate alla regione dello stinco anteriore destro dei neonati in direzione da prossimale a distale. La lunghezza dell'area stimolata sarà misurata per coprire 15 cm, e le pennellate saranno applicate ad una velocità di 5 cm/s per 15s, con intervalli randomizzati inter-stimolo di 10-15 s. Lo sperimentatore sarà guidato da segnali uditivi trasmessi attraverso le cuffie dello scanner. Nel sito di scansione, le famiglie riceveranno da un tecnico di radiologia addestrato ed esperto e dai ricercatori. Prima della scansione, il protocollo di scansione sarà rivisto con i genitori e l'assenza di rischi per la sicurezza sarà confermata dal personale. Tutte le risonanze magnetiche verranno eseguite durante il sonno naturale. Tutti i neonati saranno dotati di protezioni acustiche personalizzate. Ai genitori verranno fornite cuffie standard, poiché rimarranno nella sala di scansione durante l'intera sessione di scansione. La scansione sarà osservata dal personale della sala di controllo.

Obiettivo 2. Indagare l'associazione tra la durata del SSC durante la degenza in terapia intensiva neonatale e le ROI selezionate, attivate da un delicato accarezzamento della pelle nei neonati PT a 2 mesi.

Disegno sperimentale: l'SSC è un'opzione di cura standardizzata in terapia intensiva neonatale e non è considerata una tecnica sperimentale. Pertanto, la possibilità di confrontare i bambini le cui madri sceglieranno SSC e quelli che non lo faranno, è preclusa. Una soluzione alternativa sarà quella di reclutare diadi tramite campionamento di convenienza, secondo criteri di inclusione. Gli effetti di SSC saranno analizzati in base alla durata di SSC durante il ricovero infantile presso la terapia intensiva neonatale. L'importo di SSC sarà ottenuto tramite i diari dei rapporti dei genitori. I neonati (e le loro madri) verranno arruolati quando la loro situazione medica sarà stabilizzata e se le madri accetteranno di eseguire SSC. I neonati verranno tirati fuori dall'incubatrice, svestiti (indossando solo un pannolino e talvolta una cuffia) e posti tra i seni della madre. La procedura per l'esame di risonanza magnetica è già stata riportata nell'obiettivo1.

Obiettivo 3. Valutare l'associazione tra entrambi i comportamenti di caregiving TC/sensibili nell'ambiente domestico e durante le esibizioni di comportamenti tattili da parte delle madri e la sensibilità materna durante l'interazione faccia a faccia e le risposte cerebrali nelle ROI selezionate al delicato accarezzamento della pelle in PT e neonati FT.

Disegno sperimentale: quando i bambini raggiungono i 2 anni, prima dell'acquisizione della risonanza magnetica, l'interazione madre-bambino verrà videoregistrata. Il bambino sarà posto su un seggiolino di supporto quando vigile e contento; la madre chiederà di sedersi di fronte al suo bambino e giocare con lui/lei per 5 min. Due fotocamere digitali, una focalizzata sul bambino e l'altra sull'assistente, verranno utilizzate per produrre un'unica immagine con visione frontale simultanea del viso, delle mani e del busto del bambino e della madre. Il comportamento infantile e materno e le loro interazioni saranno codificati utilizzando il sistema di codifica Global Rating Scales of mother-infant interaction (GRS), che è stato ampiamente convalidato in popolazioni normative e cliniche. Il tocco materno durante l'interazione sarà codificato utilizzando The Caregiver-Infant Touch Scale (CITS), un sistema di codifica affidabile e sistematico. Il CITS è una misura dei cambiamenti qualitativi (e quantitativi) nella stimolazione tattile prodotti dai caregiver durante l'interazione faccia a faccia con i loro bambini. La sensibilità materna e il tocco materno saranno codificati da due ricercatori addestrati che saranno ciechi alle condizioni PT o FT. Inoltre, al fine di valutare la durata e la qualità della stimolazione tattile della madre nell'ambiente domestico del bambino verranno utilizzate due misure di autovalutazione: il Baby Care Questionnaire e la Parent-Infant Caregiving Touch Scale. Entrambe le misure sono state utilizzate in popolazioni normative e cliniche.

Metodologie e analisi statistiche:

Metodologia generale Il presente studio ha un disegno di studio longitudinale e prospettico a breve termine e coinvolge due gruppi di neonati (PT e FT). Lo studio si compone di tre fasi, corrispondenti ai tre obiettivi di studio e disegni sperimentali sopra riportati.

• Fase 1 (obiettivo 2 dello studio; obiettivo 2 del disegno sperimentale): intervallo di tempo dalla nascita alla dimissione dall'UTIN solo nei neonati PT.
• Fase 2 (obiettivo 3 dello studio; obiettivo 3 del disegno sperimentale): intervallo di tempo dalla dimissione in terapia intensiva neonatale a 2 mesi CA per PT e dalla nascita a 2 mesi per FT, compresa la videoregistrazione dell'interazione faccia a faccia a casa.
• Fase 3 (obiettivo dello studio 1; obiettivo del disegno sperimentale 1): visita di scansione MRI sperimentale che si verifica circa 2 mesi CA.

Stima della dimensione del campione Per stimare la dimensione del campione per il campione minimo per rilevare una differenza clinicamente significativa, abbiamo fatto riferimento a Thirion et al. (2007) che hanno indicato che N=20 è un minimo se si vuole avere un'affidabilità accettabile in uno studio MRI. Partendo da questo, è stata stimata una dimensione finale del campione N=20 per gruppo (N=40 soggetti); in accordo con il tasso di esclusione trovato in Tuulari et al. (2019) a causa dell'eccessivo movimento dei bambini durante la visita di risonanza magnetica, i ricercatori hanno ipotizzato un tasso più conservativo del 10%, stimando una dimensione finale del campione N=25 per gruppo (N=50).

Elaborazione e analisi dei dati MRI La preelaborazione e le analisi statistiche saranno condotte utilizzando Statistical Parametric Mapping 12 (SPM12). La preelaborazione dei dati funzionali includerà la correzione del tempo di slice, il riallineamento al primo volume della prima analisi e la normalizzazione. Verrà eseguita la correzione degli artefatti da movimento.

Procedure consolidate per la co-registrazione e la normalizzazione saranno calcolate utilizzando Advanced Normalization Tools. La variazione percentuale individuale del segnale in risposta all'accarezzamento della pelle verrà quindi estratta da ciascuna ROI. Al fine di esaminare le risposte cerebrali al di fuori delle ROI definite a priori, sarà condotta un'analisi esplorativa dell'intero cervello.

Piano di analisi Le ipotesi primarie saranno testate utilizzando modelli di regressione, inclusi gruppi, variabili di stratificazione e qualsiasi elemento confondente identificato al basale. L'alfa per gli esiti primari sarà fissato a p<.05. I test di ipotesi saranno integrati con stime della dimensione dell'effetto e intervalli di confidenza. Le analisi saranno condotte su base intent-to-treat. Verranno utilizzati metodi di imputazione multipli per adeguare le stime degli effetti per i dati mancanti nell'ipotesi che i dati manchino in modo casuale.

Saranno condotte analisi di sensibilità per determinare la robustezza dei risultati rispetto a diverse ipotesi sui dati mancanti. Le analisi longitudinali saranno condotte utilizzando la modellazione mista lineare.

Significato e innovazione Fino ad ora pochi studi hanno valutato come il tocco affettivo possa essere associato alle risposte cerebrali nei neonati e, a nostra conoscenza, nessuno studio ha incluso i neonati PT. Pertanto, indagare le associazioni tra SSC e successivi correlati neurali dell'esperienza tattile precoce può potenzialmente avere implicazioni rilevanti per gli interventi della prima infanzia in terapia intensiva neonatale. Ad esempio, uno studio recente ha documentato che, a differenza di SSC, un materasso che tenta di imitare il movimento della respirazione e i suoni del battito cardiaco non influisce sulle risposte fisiologiche dei neonati PT. Ciò suggerisce che il contatto fisico precoce con i genitori ha un impatto unico e specifico sul bambino. Inoltre, lo studio integrerà questa scoperta con i dati osservativi dell'interazione madre-bambino faccia a faccia per chiarire meglio il ruolo del tocco caregiving e come potrebbe essere correlato alle risposte cerebrali.