Contact peau à peau dans l'unité néonatale de soins intensifs (USIN), toucher soignant et corrélats neuronaux du toucher lent chez les prématurés

Contexte et justification Une façon d'opérationnaliser le toucher social a été fournie par la correspondance entre les propriétés d'un toucher interpersonnel affiliatif naturaliste et les caractéristiques de réglage uniques des fibres afférentes périphériques non myélinisées à bas seuil. Les fibres C-tactiles mécanosensibles sont activées par des caresses cutanées douces de la peau poilue (1-10 cm/s), mais non glabre, chez l'adulte. Chez l'adulte, l'activation des fibres C-tactiles est corrélée à l'agrément perçu. Les fibres C-tactiles sont connues pour mûrir tôt et il a été émis l'hypothèse qu'elles jouent un rôle dans le codage des dimensions socio-affectives du toucher. On pense que la principale cible corticale des afférences C-tactiles est le cortex insulaire postérieur. Fait important, le sens du toucher se développe avant la 8e semaine de gestation et le cortex de l'insula mûrit à la 27e semaine de gestation. Il y a des raisons de croire que le toucher affectif est déjà traité au début du développement. Des recherches récentes sur les nourrissons à terme (FT) ont mis en évidence que les corrélats neuronaux du traitement tactile affectif, activés par une stimulation tactile douce, sont le cortex somatosensoriel et le cortex insulaire. Cependant, à notre connaissance, aucune étude n'a examiné si ces deux régions d'intérêt (ROI), connues pour traiter les caresses cutanées douces, répondent aux caresses cutanées douces chez les prématurés (PT).

De plus, malgré plusieurs changements apportés à l'USIN pour fournir des conditions plus naturelles au PT, ces nourrissons reçoivent souvent très peu en termes de contact physique précoce. Il est important de noter que le contact maternel peau à peau a le potentiel d'atténuer certaines des conséquences néfastes de la prématurité. Une récente revue Cochrane a rapporté une réduction moyenne de 60 % de la mortalité grâce à cette intervention par rapport aux soins habituels chez les nourrissons hospitalisés de faible poids à la naissance. L'examen a en outre montré une réduction relative de 35 % des infections nosocomiales ou des septicémies, une durée d'hospitalisation plus courte et une incidence plus faible des infections respiratoires. La SSC prolongée fournit également un contrôle thermique plus efficace, favorise l'allaitement, la prise de poids, des séjours hospitaliers plus courts et des réponses neuronales plus fortes. Cependant, malgré l'importance de la SSC pour le développement optimal de l'enfant, on ne sait pas si la durée de la SSC est associée aux ROI mentionnés ci-dessus chez les nourrissons PT.

Enfin, chez l'homme, 65% des interactions face à face entre mères et nourrissons impliquent une communication tactile. La qualité du toucher est également importante : un toucher doux génère plus de sourire chez les nourrissons qu'un toucher statique. Au cours des interactions face à face mère-enfant, les mères utilisent le toucher pour s'engager avec leurs enfants, pour démontrer leur affection. Le toucher soignant (CT) réduit le stress du nourrisson en augmentant l'affect positif19, calme les nourrissons dans la douleur et l'inconfort. En outre, CT est associé à un comportement de soins sensible21, qui à son tour est associé à de meilleurs résultats cognitifs et comportementaux chez les enfants FT et PT. Il est important de noter que la sensibilité maternelle prédit les volumes cérébraux du nourrisson et la connectivité fonctionnelle chez les nourrissons FT de 3 à 6 mois. Bien que le comportement de soins CT/sensibles puisse contribuer aux réponses cérébrales dans la petite enfance, le lien potentiel entre le comportement de soins CT/sensibles et la réponse ROI mentionnée ci-dessus aux caresses cutanées douces reste à tester à la fois chez les nourrissons PT et FT.

Objectif 1. Examiner les différences entre les nourrissons PT et FT dans la réponse cérébrale du cortex somatosensoriel et du cortex insulaire (régions d'intérêt : ROI) aux caresses cutanées par une brosse douce appliquée par un expérimentateur qualifié lors d'une acquisition IRM.

Conception expérimentale : les nourrissons FT et PT seront scannés vers l'âge de 2 mois, âge corrigé (AC) pour la prématurité. Tous les nourrissons subiront un examen IRM avec un scanner 3 Tesla Philips Achieva et une bobine de tête à 32 canaux au laboratoire de neuroimagerie, Institut scientifique, IRCCS Eugenio Medea. En accord avec la procédure de Tuulari (Tuulari et al., 2019), lors de l'acquisition de l'IRM, un expérimentateur qualifié appliquera manuellement de légers coups de pinceau sur la région antérieure droite du tibia des nourrissons dans une direction proximale à distale. La longueur de la zone stimulée sera mesurée pour couvrir 15 cm, et des coups de pinceau seront appliqués à une vitesse de 5 cm/s pendant 15 s, avec des intervalles inter-stimulus aléatoires de 10-15 s. L'expérimentateur sera guidé par des signaux auditifs délivrés par les écouteurs du scanner. Sur le site de numérisation, les familles seront reçues par un radiographe formé et expérimenté et les chercheurs. Avant l'examen, le protocole d'examen sera révisé avec les parents et l'absence de risques pour la sécurité sera confirmée par le personnel. Toutes les IRM seront réalisées pendant le sommeil naturel. Tous les nourrissons recevront une protection auditive personnalisée. Des protège-oreilles standard seront remis aux parents, car ils resteront dans la salle de numérisation tout au long de la session de numérisation. Le balayage sera observé par le personnel depuis la salle de contrôle.

Objectif 2. Étudier l'association entre la durée du SSC pendant le séjour à l'USIN et les ROI sélectionnés, activés par des caresses cutanées douces chez les nourrissons PT à 2 mois.

Conception expérimentale : la SSC est une option de soins standardisée en USIN et n'est pas considérée comme une technique expérimentale. Ainsi, la possibilité de comparer les nourrissons dont les mères choisiront SSC et ceux qui ne le feront pas, est exclue. Une solution alternative consistera à recruter des dyades par échantillonnage de convenance, en fonction de critères d'inclusion. Les effets du SSC seront analysés en fonction de la durée du SSC pendant l'hospitalisation du nourrisson à l'USIN. Le montant de SSC sera obtenu par le biais des journaux de rapport des parents. Les nourrissons (et leurs mères) seront inscrits lorsque leur situation médicale sera stabilisée et si les mères acceptent d'effectuer la SSC. Les nourrissons sortiront de l'incubateur, déshabillés (ne portant qu'une couche et parfois un bonnet), et placés entre les seins de la mère. La procédure à l'examen IRM a déjà été rapportée dans l'aim1.

Objectif 3. Évaluer l'association entre les comportements CT/soignants sensibles dans l'environnement domestique et pendant les démonstrations de comportements de toucher des mères et la sensibilité maternelle lors de l'interaction face à face et les réponses cérébrales dans les ROI sélectionnées aux caresses cutanées douces en PT et Nourrissons FT.

Conception expérimentale : lorsque les nourrissons ont atteint 2 ans, avant l'acquisition de l'IRM, l'interaction mère-nourrisson sera enregistrée sur bande vidéo. Le nourrisson sera placé dans un siège de soutien lorsqu'il est alerte et satisfait ; la mère demandera de s'asseoir en face de son bébé et de jouer avec lui pendant 5 min. Deux caméras numériques, l'une centrée sur le nourrisson et l'autre sur le soignant, seront utilisées pour produire une seule image avec vue frontale simultanée du visage, des mains et du torse du nourrisson et de la mère. Le comportement du nourrisson et de la mère et leurs interactions seront codés à l'aide du système de codage Global Rating Scales of mother-infant interaction (GRS), qui a été largement validé dans les populations normatives et cliniques. Le toucher maternel pendant l'interaction sera codé à l'aide de l'échelle Caregiver-Infant Touch Scale (CITS), un système de codage fiable et systématique. Le CITS est une mesure des changements qualitatifs (et quantitatifs) de la stimulation tactile produits par les soignants lors d'une interaction face à face avec leurs nourrissons. La sensibilité maternelle et le toucher maternel seront codés par deux chercheurs formés qui seront aveugles aux conditions PT ou FT. De plus, afin d'évaluer la durée et la qualité de la stimulation tactile de la mère dans l'environnement familial du nourrisson, deux mesures d'auto-évaluation seront utilisées : le Baby Care Questionnaire et le Parent-Infant Caregiving Touch Scale. Les deux mesures ont été utilisées dans des populations normatives et cliniques.

Méthodologies et analyses statistiques :

Méthodologie générale La présente étude a une conception d'étude longitudinale et prospective à court terme et implique deux groupes de nourrissons (PT et FT). L'étude est composée de trois phases, correspondant aux trois objectifs d'étude et plans d'expériences rapportés ci-dessus.

• Phase 1 (objectif 2 de l'étude ; objectif 2 de la conception expérimentale) : délai entre la naissance et la sortie de l'USIN chez les nourrissons PT uniquement.
• Phase 2 (objectif 3 de l'étude ; objectif 3 de la conception expérimentale) : délai entre la sortie de l'USIN et 2 mois d'AC pour le PT et de la naissance à 2 mois pour le FT, y compris l'enregistrement vidéo de l'interaction en face à face à domicile.
• Phase 3 (objectif d'étude 1 ; objectif de conception expérimentale 1) : visite d'IRM expérimentale survenant vers 2 mois CA.

Estimation de la taille de l'échantillon Pour estimer la taille de l'échantillon minimum afin de détecter une différence cliniquement significative, nous avons fait référence à Thirion et al. (2007) qui ont indiqué que N=20 est un minimum si l'on veut avoir une fiabilité acceptable dans une étude IRM. A partir de là, une taille finale d'échantillon N=20 par groupe a été estimée (N=40 sujets) ; en accord avec le taux d'exclusion trouvé dans Tuulari et al. (2019) en raison du mouvement excessif des nourrissons lors de la visite d'IRM, les enquêteurs ont supposé un taux plus conservateur de 10 %, estimant qu'une taille d'échantillon finale N = 25 par groupe a été estimée (N = 50).

Traitement et analyse des données IRM Le prétraitement et les analyses statistiques seront effectués à l'aide de la cartographie paramétrique statistique 12 (SPM12). Le prétraitement des données fonctionnelles comprendra la correction du temps de tranche, le réalignement sur le premier volume de la première exécution et la normalisation. La correction des artefacts de mouvement sera effectuée.

Des procédures bien établies pour le co-enregistrement et la normalisation seront calculées à l'aide d'outils de normalisation avancés. Le pourcentage de changement de signal individuel en réponse aux caresses cutanées sera ensuite extrait de chaque retour sur investissement. Afin d'examiner les réponses cérébrales en dehors des ROI définies a priori, une analyse exploratoire du cerveau entier sera menée.

Plan d'analyses Les hypothèses principales seront testées à l'aide de modèles de régression, y compris le groupe, les variables de stratification et tous les facteurs de confusion de base identifiés. L'alpha pour les résultats principaux sera fixé à p<0,05. Les tests d'hypothèse seront complétés par des estimations de la taille de l'effet et des intervalles de confiance. Les analyses seront menées en intention de traiter. Des méthodes d'imputation multiples seront utilisées pour ajuster les estimations d'effet pour les données manquantes en supposant que les données manquent au hasard.

Des analyses de sensibilité seront menées pour déterminer la robustesse des résultats à différentes hypothèses sur les données manquantes. Des analyses longitudinales seront réalisées à l'aide d'une modélisation linéaire mixte.

Importance et innovation Jusqu'à présent, peu d'études ont évalué comment le toucher affectif peut être associé aux réponses cérébrales chez les nouveau-nés et, à notre connaissance, aucune étude n'a inclus les nourrissons PT. Ainsi, étudier les associations entre le SSC et les corrélats neuronaux ultérieurs de l'expérience tactile précoce peut potentiellement avoir des implications pertinentes pour les interventions précoces en USIN. Par exemple, une étude récente a documenté que, contrairement au SSC, un matelas qui tente d'imiter les mouvements respiratoires et les sons des battements cardiaques n'affecte pas les réponses physiologiques des nourrissons PT. Cela suggère que les contacts physiques précoces des parents ont un impact unique et spécifique sur le nourrisson. De plus, l'étude intégrera cette découverte aux données d'observation de l'interaction mère-enfant face à face pour mieux clarifier le rôle du toucher soignant et comment il pourrait être lié aux réponses cérébrales.