Teplota dialyzátu při peritoneální dialýze (TPD)

Peritoneální dialýza (PD) v současnosti představuje hlavní volbu pro domácí léčbu náhrady ledvin u pacientů s terminálním onemocněním ledvin. Jedno z omezení techniky PD představuje obtížnost dosažení cílové dialytické clearance a přiměřenosti PD u některých pacientů, zejména s rostoucím ročníkem PD. Potenciálně relevantním problémem při clearance PD je vliv teploty dialyzátu na depuraci. Je běžné, že lékaři radí pacientům v kontinuální ambulantní peritoneální dialýze (CAPD) zahřát dialyzát před infuzí do peritoneální dutiny různými metodami (mikrovlnná trouba, ohřívací kabina, ohřívací podložka). Nicméně hlavní mezinárodní doporučení pro PD neposkytují konkrétní doporučení na toto téma. Pouze pokyny Britské Kolumbijské Renální agentury (Kanada) věnují specifickou kapitolu teplotě dialyzátu a doporučují jeho zahřátí na 37 °C před peritoneální infuzí, především proto, aby se zabránilo „nepříjemnému snížení tělesné teploty“. Na druhou stranu by zahřívání PD vsázek mohlo vést k tvorbě horkých míst uvnitř vsázky, zejména u mikrovln, a k degradaci glukózy vedoucí k tvorbě toxických produktů degradace glukózy (GDP). Rovněž existují značné rozdíly v pokojové teplotě podle zeměpisné šířky a ročního období a v literatuře nejsou žádné jasné a podrobné zprávy o nesnesitelných účincích infuze dialyzátu při pokojové teplotě. Je třeba uznat, že je běžnou praxí, že pacienti ohřívají šarže dialyzátu pouze částečně nebo je neohřívají vůbec. Navíc ohřívací podložky, které pacienti s CAPD nejčastěji používají, nezahřívají dialyzát účinně až na 37 °C. Na jednotce peritoneální dialýzy na Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena bylo nedávno pozorováno, že průměrná teplota dialyzátu při infuzi byla 31,1 °C, i když byla podložka kalibrována na 37 °C [nepublikované údaje]. S ohledem na účinky na clearance toxinů přes peritoneální membránu by vyšší teplota dialyzátu mohla teoreticky upřednostňovat vazodilataci mikrocirkulace peritoneální membrány a potenciálně zvýšit průchod látek. U pacientů s PD byla hlášena závažná mikrocirkulační dysfunkce a jakákoliv intervence určená ke zlepšení mikrocirkulačního průtoku na peritoneální úrovni by mohla být prospěšná. Překvapivě jsou zprávy týkající se účinků teploty dialyzátu na peritoneální clearance u PD u lidí překvapivě vzácné. V roce 1967 Gross et al popsali zvýšení výměny látek mezi peritoneální tekutinou a krví po zahřátí tekutiny PD na 37 °C (ve srovnání s 20 °C) u pacienta léčeného intermitentní peritoneální dialýzou; zvýšení clearance močoviny s roztokem o teplotě 37 °C bylo v průměru 35 %. Naproti tomu Indraprasit et al nenarazili na rozdíly v peritoneální clearance kreatininu při použití dialyzátu při pokojové teplotě (27-31 °C) a zahřátí na 37 °C u skupiny 18 pacientů s PD. Potvrzení účinků teploty dialyzátu na peritoneální clearance by bylo velmi zajímavé, aby se maximalizoval depurační potenciál PD a ospravedlnilo se úsilí pacientů ohřát šarže.

Aby bylo možné určit skutečné účinky teploty dialyzátu na peritoneální clearance a transportní charakteristiky, abdominální diskomfort a vitální funkce, výzkumníci navrhli randomizovanou kontrolovanou studii porovnávající dvě strategie zahřívání peritoneálního dialyzátu.

Návrh studie a účastníci Pacienti s PD, a to jak v CAPD, tak v automatizované PD, v pravidelném sledování na nefrologické jednotce Fakultní nemocnice v Modeně, byli randomizováni k jedné výměně dialýzy, buď s dialyzátem při kontrolované teplotě 37 °C (intervenční skupina) nebo s dialyzátem zahřátým konvenčními metodami při nekontrolované teplotě (kontrolní skupina). Randomizace byla vytvořena pomocí softwaru Random Allocation11.

Primárním cílem naší studie byla peritoneální clearance kreatininu. Sekundární koncové body byly: peritoneální clearance močoviny, kreatinin a koeficient přenosové plochy močoviny (MTAC), břišní diskomfort, krevní tlak a tělesná teplota.

Analýza výkonu byla provedena při navrhování studie s použitím několika málo údajů dostupných v literatuře; nastavením hladiny alfa-chyby na 0,05 pro dvoustranný t-test se statistickou silou 95 % (beta-chyba 0,05), odhadovaný potřebný vzorek byl 14 pacientů (7 na skupinu).