Temperatura del dialisato nella dialisi peritoneale (TPD)

La dialisi peritoneale (PD) rappresenta attualmente la scelta principale per il trattamento sostitutivo renale domiciliare per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Uno dei limiti della tecnica PD è rappresentato dalla difficoltà nel raggiungere obiettivi di clearance dialitica e adeguatezza PD per alcuni pazienti, soprattutto con l'aumentare dell'annata PD. Un problema potenzialmente rilevante nelle autorizzazioni PD è l'effetto della temperatura del dialisato sulla depurazione. Infatti, è comune per i medici consigliare ai pazienti in dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) di riscaldare il dializzato prima dell'infusione nella cavità peritoneale, con metodi diversi (forno a microonde, cabina di riscaldamento, pad di riscaldamento). Tuttavia, le principali linee guida internazionali sul DP non forniscono raccomandazioni specifiche su questo argomento. Solo le linee guida della British Columbia Renal Agency (Canada) dedicano un capitolo specifico alla temperatura del dialisato, raccomandandone il riscaldamento a 37°C prima dell'infusione peritoneale, soprattutto per evitare uno “sgradevole abbassamento della temperatura corporea”. D'altra parte, il riscaldamento dei lotti PD potrebbe portare alla formazione di punti caldi all'interno del lotto, specialmente con le microonde, e alla degradazione del glucosio che porta alla formazione di prodotti tossici di degradazione del glucosio (GDP). Inoltre, esistono notevoli differenze di temperatura ambiente a seconda della latitudine geografica e dell'anno stagionale, e non ci sono in letteratura segnalazioni chiare e dettagliate sugli effetti intollerabili dell'infusione di dialisato a temperatura ambiente. Va riconosciuto che è pratica comune per i pazienti riscaldare i lotti di dialisato solo parzialmente o non riscaldarli affatto. Inoltre, le piastre riscaldanti più comunemente utilizzate dai pazienti con CAPD non riscaldano efficacemente il dialisato fino a 37°C. Nell'Unità di Dialisi Peritoneale dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena è stato recentemente osservato che la temperatura media del dialisato all'infusione era di 31,1°C, anche se il tampone era calibrato a 37°C [dati non pubblicati]. Per quanto riguarda gli effetti sulla clearance delle tossine attraverso la membrana peritoneale, una temperatura più elevata del dialisato potrebbe teoricamente favorire la vasodilatazione del microcircolo della membrana peritoneale, aumentando potenzialmente il passaggio di sostanze. Nei pazienti con PD è stata segnalata una grave disfunzione microcircolatoria e qualsiasi intervento progettato per migliorare il flusso microcircolatorio a livello peritoneale potrebbe essere utile. Sorprendentemente, i rapporti riguardanti gli effetti della temperatura del dialisato sulle clearance peritoneali nel PD negli esseri umani sono sorprendentemente scarsi. Nel 1967 Gross et al riportarono un aumento dello scambio di sostanze tra fluido peritoneale e sangue al riscaldamento del fluido PD a 37°C (rispetto a 20°C) in un paziente trattato con dialisi peritoneale intermittente; l'aumento della clearance dell'urea con la soluzione a 37°C è stato in media del 35%. Al contrario, Indraprasit et al. non hanno riscontrato differenze nella clearance della creatinina peritoneale utilizzando il dialisato a temperatura ambiente (27-31°C) e riscaldato a 37°C in un gruppo di 18 pazienti con PD. La conferma degli effetti della temperatura del dialisato sulle clearance peritoneali sarebbe di grande interesse per massimizzare il potenziale depurativo del PD e giustificare lo sforzo dei pazienti per riscaldare i lotti.

Al fine di determinare gli effetti reali della temperatura del dialisato sulle clearance peritoneali e sulle caratteristiche di trasporto, sul disagio addominale e sui segni vitali, i ricercatori hanno progettato uno studio controllato randomizzato confrontando due strategie di riscaldamento del dialisato peritoneale.

Disegno dello studio e partecipanti I pazienti con PD, sia in CAPD che in PD automatizzata, in regolare follow-up presso l'Unità di Nefrologia dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena, sono stati randomizzati a ricevere un singolo scambio di dialisi, sia con dialisato a temperatura controllata di 37°C (gruppo di intervento) o con dialisato riscaldato con metodi convenzionali a temperatura non controllata (gruppo di controllo). La randomizzazione è stata generata attraverso l'uso del software Random Allocation11.

L'endpoint primario del nostro studio era la clearance peritoneale della creatinina. Gli endpoint secondari erano: clearance peritoneale dell'urea, creatinina e coefficiente dell'area di trasferimento di massa dell'urea (MTAC), disturbi addominali, pressione sanguigna e temperatura corporea.

Durante la progettazione dello studio è stata eseguita un'analisi di potenza utilizzando i pochi dati disponibili in letteratura; impostando il livello di errore alfa a 0,05 per un t-test a 2 code con una potenza statistica del 95% (errore beta 0,05) il campione stimato necessario era di 14 pazienti (7 per gruppo).