Darwishův test u žen užívajících minipilulky

Pilulky obsahující pouze gestagen (POP) zabraňují těhotenství zahušťováním hlenu v děložním čípku, aby zabránily spermiím dostat se k vajíčku, a předpokládá se, že zvyšují peristaltiku vejcovodů, takže oplodněné oocyty se dostanou do dutiny endometria příliš brzy na implantaci. Tento předpoklad však zatím nemá žádnou vědeckou dokumentaci. Hysteroskopií se nám podařilo zdokumentovat vizualizaci peristaltiky proximální části vejcovodů a anatomickou průchodnost vejcovodů (Darwishův test).

Cíl studie: vyhodnotit Darwishův test (ordinační hysteroskopický bublinkový sací test a proximální tubární peristaltiku) u žen užívajících minipilulky.

Zásah:

Bude zahrnovat ženy užívající jakoukoli formu minipilulek (Desogestrel 75 µg nebo Norethisteron 350 µg), které si stěžují na abnormální děložní krvácení ve formě menoragie, metoragie, intermenstruačního špinění nebo postkoitálního krvácení. Budou zařazeni do skupiny A. Do skupiny B budou patřit ženy podrobené ordinační hysteroskopii z různých indikací, ale neužívající žádnou formu hormonů nebo systémovou či lokální hormonální antikoncepci. Předoperační poradenství všem pacientům následované informovaným písemným souhlasem od těch, kteří budou souhlasit. Zařazení pacienti byli podrobeni kompletnímu odebrání anamnézy a pečlivému fyzikálnímu vyšetření. Podezření na těhotenství, silné vaginální krvácení, aktivní zánětlivé onemocnění pánve (PID), závažná komorbidita, např. závažné srdeční, neurologické onemocnění nebo onemocnění hrudníku, a další lékařské kontraindikace těhotenství budou vylučovacími kritérii této studie. Vybrané případy budou podrobeny ordinační hysteroskopii.

Výpočet velikosti vzorku je založen na naší předchozí studii o prevalenci tubární peristaltiky pozorované pomocí hysteroskopie. Pokud se předpokládá, že peristaltika vejcovodů by byla pozitivní asi u 40 % zjevně normální FT a byla by pozitivní asi v 80 % případů užívání minipilulek, velikost vzorku v každé skupině by byla 73 případů v každé skupině. To znamená, že je potřeba 73 nebo více měření/průzkumů, aby se dosáhlo úrovně spolehlivosti 90 %, že skutečná hodnota je v rozmezí ±5 % naměřené/zjišťované hodnoty (chyba α 0,05 (skutečná hodnota je v rozmezí ±5 % naměřené hodnoty). /naměřená hodnota). Vulva, pochva a stehna budou dezinfikovány 10% roztokem povidonu a jodu. Bude aplikováno sterilní roušky.

Kancelářská diagnostická hysteroskopie bude provedena pomocí 2,6 mm 30° tuhého dalekohledu s 3,2 mm vnějším pláštěm (Karl Storz, Tutlingen, Německo). Zpočátku se ve všech případech zkouší vaginoskopický přístup, ale pokud se vyskytnou nějaké potíže, provede se uchopení předního rtu děložního hrdla volsellem. Poté bude děloha roztažena normálním fyziologickým roztokem na 100-150 mmHg generovaným z pneumatické manžety sfygmomanometru omotané kolem infuzní láhve o objemu 500 cm3. Po připojení k 250W xenonovému světelnému zdroji bude dalekohled zaváděn jemně přes cervikální kanál a vnitřní os. Pro dokonalé provedení hysteroskopického Darwishova testu je třeba dodržovat následující triky. Jasného pohledu na dutinu endometria by mělo být dosaženo na panoramatickém pohledu umístěním hysteroskopu do vnitřního operačního systému a počkejte chvíli, než se dosáhne homogenní distenze. Dutina děložní by měla být systematicky vyšetřována počínaje její přední a zadní stěnou, fundem a hranicemi. Vyšetření bude považováno za úplné, pokud budou dosaženy obě tubární ostia popisující jakoukoli hrubou patologii, např. přepážku, srůsty, polypy, myom a jakýkoli růst.

Předpokladem úspěšného přístupu k hodnocení vejcovodů pomocí hysteroskopie je využití 300 dalekohledu se získáním dovednosti jeho rotace k dosažení jak rohovky, tak hlavně orientace se základní anatomickou triádou (Darwish triáda) (DT). Nejproximálnějším jemným širokým kruhem rohovky je ostium (konec endometriální dutiny) představující základnu kužele, na kterou navazuje mělká kuželovitá rýha (první milimetry intramurální části FT). Nakonec distální dírková tmavá skvrna (nejužší část FT) představující špičku kužele. Zaměření na DT (ostium, intramurální část a tmavá skvrna) je klíčovým krokem k hodnocení průchodnosti a fyziologie vejcovodů pomocí hysteroskopie. Pokud je DT jasně dostupné, měl by se k tomu vyjádřit hysteroskop. Pokud se vyskytnou nějaké osteální léze, jako jsou drobné polypy nebo jemné srůsty, které mohou bránit správnému vyhodnocení anatomie a fyziologie vejcovodů, měl by si toho hysteroskop všimnout a zdokumentovat. Je hlášen průchod jakýchkoli vzduchových bublin v irigační tekutině směrem k DT. Pokud nejsou pozorovány žádné vzduchové bubliny, měl by hysteroskop vstříknout do pryžového konce sterilní infuzní soupravy pouze 2 ml vzduchu. Hysteroskopický test sání bublin je považován za pozitivní, pokud jsou vzduchové bubliny nasávány DT do 1 min. Během této doby nebude prováděno vstřikování vzduchu ani zvýšený tlak. Pokud nedošlo k odsátí bublin plynu, vyšetřující by měl počkat ještě 1 minutu, aby se vyloučil tubární spazmus. Opět platí, že pokud nedojde k odsátí bublinek DT a jejich akumulaci na konci rohovky, bude test považován za negativní. Zároveň bude ve všech případech zaznamenávána pečlivá vizualizace jakékoli změny tvaru ústí a intramurální části FT, zejména při odsávání vzduchových bublin. Tubální peristaltika je definována jako pozorované osteální a intramurální tubární rytmické otevírání a zavírání při udržovaném intrauterinním tlaku, tj. periodické změny DT ve formě rozšíření následované kolapsem při pečlivém pozorování. Pokud je ostium a intramurální část rourky zjevně otevřena a následuje kolaps a po nějakou dobu nezobrazování dírkové tmavé skvrny DT, bude hlášena pozitivní peristaltika. Stejné kroky budou opakovány na kontralaterální straně a hlášeny.