Zobrazení vs. žádné testování u asymptomatických vysoce rizikových diabetiků (FIND)

Metaanalýza > 100 prospektivních studií ukázala, že diabetes mellitus (DM) obecně nese dvojnásobné zvýšené riziko vaskulárních následků (choroba koronárních tepen, ischemická cévní mozková příhoda a cévní úmrtí), nezávisle na jiných rizikových faktorech (1). . Ačkoli je diabetes mellitus 2. typu (DM) mnohem častější než DM 1. typu, tyto výsledky potvrzují nepříznivou prognózu v obou populacích, která je zvláště závažná u mladých lidí obecně a u mladých žen s DM 1. typu, což zdůrazňuje potřebu intenzivního řízení rizikových faktorů v těchto skupinách.

Podle nových pokynů Evropské kardiologické společnosti (ESC) / Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) z roku 2019 pro diabetes, prediabetes a kardiovaskulární onemocnění (2) osoby s DM a kardiovaskulárními chorobami (CVD) nebo DM s cílovým orgánem poškození, jako je proteinurie nebo selhání ledvin (odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2), jsou ve velmi vysokém riziku (10leté riziko úmrtí KVO >10 %). Velmi vysoké riziko mají také pacienti s DM se třemi a více hlavními rizikovými faktory nebo s délkou DM > 20 let. DM 1. typu ve věku 40 let s časným nástupem (tj. 1-10 let věku) a zvláště u žen jsou spojeny s velmi vysokým KV rizikem (2). Většina ostatních s DM je vysoce riziková, 10leté riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (CVD) 5-10 %, s výjimkou mladých pacientů (ve věku <35 let) s DM 1. typu krátkého trvání (<10 let) a pacientů s DM 2. typu ve věku <50 let s délkou DM <10 let a bez větších rizikových faktorů, kteří jsou středně ohroženi.

Screening asymptomatické ICHS u pacientů s DM zůstává kontroverzní. Podle současných doporučení je u pacientů s podezřením na KVO doporučováno pouze klidové EKG, zatímco počítačová tomografie (CT) angiografie nebo funkční zobrazení (radionuklidové perfuzní zobrazení myokardu, magnetická rezonance nebo fyzikální nebo farmakologická zátěžová echokardiografie) mohou být zváženy (třída IIb). asymptomatičtí pacienti s DM pro screening ischemické choroby srdeční (CAD) (2). Pomocí CT lze provést neinvazivní odhad aterosklerotické zátěže (na základě kalciového skóre koronární tepny) a identifikaci aterosklerotických plátů způsobujících významnou koronární stenózu (CT angiografie). Pacienti s DM mají vyšší prevalenci kalcifikace koronárních tepen ve srovnání se subjekty stejného věku a pohlaví bez DM (3). Zatímco skóre vápníku v koronární arterii (CAC) 0 je spojeno s příznivou prognózou u asymptomatických subjektů s DM, každé zvýšení skóre CAC (od 1 - 99 do 100 - 399 a ≥ 400) je spojeno s o 25 - 33 % vyšší relativní riziko úmrtnosti (3). Důležité je, že CAC není vždy spojena s ischemií. Proto může být kalciové skóre koronární arterie považováno za modifikátor rizika při hodnocení KV u asymptomatických pacientů se středním rizikem (2).

Zátěžové testování s perfuzním zobrazením myokardu nebo zátěžovou echokardiografií umožňuje detekci ischemie myokardu, zejména tiché formy, která je u pacientů s DM převládající, jak prokázaly observační studie (22 %) [4-6]. Randomizované studie hodnotící vliv rutinního screeningu ICHS u asymptomatického DM a bez ICHS v anamnéze neprokázaly žádné rozdíly v srdeční smrti a nestabilní angíně při sledování u pacientů, kteří podstoupili zátěžové testy nebo CT angiografii [4,6,7]. Metaanalýza pěti randomizovaných studií s 3299 asymptomatickými pacienty s DM ukázala, že neinvazivní zobrazování pro ICHS významně nesnížilo výskyt nefatálního infarktu myokardu (IM) (relativní riziko 0,65; P=0,062) a hospitalizaci pro srdce selhání (HF) (relativní riziko 0,61; P=0,1) [8] Pozorovaná nízká četnost příhod v těchto studiích a rozdíly v populaci pacientů a managementu výsledků screeningu (různé zobrazovací techniky, invazivní koronarografie a revaskularizace nebyly prováděny systematicky) mohou vysvětlit nedostatek přínosu screeningové strategie. V souladu s tím se nedoporučuje rutinní screening ICHS u asymptomatického DM (2, 8) Zátěžové testování nebo CT angiografie však mohou být indikovány u velmi rizikových asymptomatických jedinců (s onemocněním periferních tepen (PAD), vysokým CAC skóre, proteinurií, nebo selhání ledvin) (9).

Přidání cirkulujících biomarkerů pro hodnocení KV rizika má omezenou klinickou hodnotu (10). U pacientů s DM bez známého KVO poskytuje měření C-reaktivního proteinu nebo fibrinogenu (zánětlivé markery) menší inkrementální hodnotu pro současné hodnocení rizika. Přidání hs troponinu (Tn) T ke konvenčním rizikovým faktorům neprokázalo v této skupině inkrementální rozlišovací schopnost (11). U jedinců s DM 1. typu byl zvýšený vysoce citlivý troponin T (hsTnT) nezávislým prediktorem renálního poklesu a KV příhod (12). Prognostická hodnota N-terminálního pro-B-typu natriuretického peptidu (NT-pro BNP) u neselektované kohorty lidí s DM (včetně známého CVD) ukázala, že pacienti s nízkou hladinou NT-pro BNP (<125 pg/ml) ) mají výbornou krátkodobou prognózu (13).

Se vznikající úlohou CT angiografie v diagnostice ICHS podle posledních doporučení ESC pro chronický koronární syndrom z roku 2019 (14), stejně jako s pokročilými funkčními zobrazovacími technikami, existuje zřejmá mezera v důkazech o prognostické hodnotě funkčního i angiografického pokročilého zobrazování. techniky u pacientů s diabetem, zvláště vysoce rizikové podskupiny.

Vyšetřovatelé předpokládali, že strategie využívající buď funkční hodnocení s pokročilou zátěžovou echokardiografií využívající abnormality pohybu stěny, rezervu koronárního průtoku a napětí nebo vizualizaci CT angiografie povede k lepším výsledkům než žádné testování u asymptomatických vysoce rizikových diabetiků.