Bildgebung vs. keine Tests bei asymptomatischen Diabetikern mit hohem Risiko (FIND)

Eine Metaanalyse von >100 prospektiven Studien zeigte, dass Diabetes mellitus (DM) unabhängig von anderen Risikofaktoren im Allgemeinen ein zweifach erhöhtes Risiko für vaskuläre Folgen (koronare Herzkrankheit, ischämischer Schlaganfall und vaskulärer Tod) birgt (1) . Obwohl Typ-2-Diabetes mellitus (DM) weitaus häufiger vorkommt als Typ-1-DM, bestätigen diese Ergebnisse die ungünstige Prognose in beiden Bevölkerungsgruppen, die besonders schwerwiegend bei jungen Menschen im Allgemeinen und jungen Frauen mit Typ-1-DM ist, was die Notwendigkeit einer intensiven Behandlung unterstreicht Risikofaktormanagement in diesen Gruppen.

Gemäß den neuen Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) / European Association for the Study of Diabetes (EASD) von 2019 für Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen (2) Personen mit DM und kardiovaskulären Erkrankungen (CVD) oder DM mit Zielorgan Schäden wie Proteinurie oder Nierenversagen (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) < 30 ml/min/1,73 m2), haben ein sehr hohes Risiko (10-Jahres-Risiko für kardiovaskulären Tod > 10 %). Patienten mit DM mit drei oder mehr Hauptrisikofaktoren oder mit einer DM-Dauer von > 20 Jahren sind ebenfalls einem sehr hohen Risiko ausgesetzt. Typ 1 DM im Alter von 40 Jahren mit frühem Beginn (d.h. 1-10 Jahre) und insbesondere Frauen sind mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko assoziiert (2). Die meisten anderen mit DM haben ein hohes Risiko, 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) 5–10 %, mit Ausnahme von jungen Patienten (< 35 Jahre) mit Typ-1-DM von kurzer Dauer (< 10 Jahre) und Patienten mit Typ-2-DM im Alter von < 50 Jahren mit einer DM-Dauer von < 10 Jahren und ohne größere Risikofaktoren, die ein mäßiges Risiko haben.

Das Screening auf asymptomatische KHK bei Patienten mit DM bleibt umstritten. Gemäß den aktuellen Leitlinien wird bei Patienten mit Verdacht auf CVD nur ein Ruhe-EKG empfohlen, während eine Computertomographie (CT)-Angiographie oder funktionelle Bildgebung (Radionuklid-Myokardperfusionsbildgebung, Magnetresonanztomographie oder physikalische oder pharmakologische Stress-Echokardiographie) in Betracht gezogen werden kann (Klasse IIb). asymptomatische Patienten mit DM zum Screening auf koronare Herzkrankheit (KHK) (2). Mit CT kann eine nicht-invasive Abschätzung der atherosklerotischen Belastung (basierend auf dem Koronararterien-Calcium-Score) und die Identifizierung von atherosklerotischen Plaques, die eine signifikante Koronarstenose verursachen (CT-Angiographie), durchgeführt werden. Patienten mit DM haben eine höhere Prävalenz von Koronararterienverkalkung im Vergleich zu alters- und geschlechtsangepassten Probanden ohne DM (3). Während ein Koronararterienkalzium (CAC)-Score von 0 mit einer günstigen Prognose bei asymptomatischen Patienten mit DM assoziiert ist, ist jede Erhöhung des CAC-Scores (von 1 – 99 auf 100 – 399 und ≥ 400) mit einem um 25 – 33 % höheren relativen Wert verbunden Mortalitätsrisiko (3). Wichtig ist, dass CAC nicht immer mit Ischämie assoziiert ist. Daher kann der Koronararterien-Calcium-Score als Risikomodifikator bei der CV-Beurteilung bei asymptomatischen Patienten mit mäßigem Risiko berücksichtigt werden (2).

Belastungstests mit myokardialer Perfusionsbildgebung oder Belastungsechokardiographie ermöglichen den Nachweis einer myokardialen Ischämie, insbesondere einer stillen Form, die bei Patienten mit DM häufiger auftritt, wie Beobachtungsstudien gezeigt haben (22 %) (4–6). Randomisierte Studien, die die Auswirkung eines routinemäßigen Screenings auf KHK bei asymptomatischem DM und ohne KHK in der Anamnese untersuchten, zeigten bei der Nachsorge bei denjenigen, die sich einem Belastungstest oder einer CT-Angiographie unterzogen hatten, keine Unterschiede in Bezug auf Herztod und instabile Angina pectoris (4,6,7). Eine Metaanalyse von fünf randomisierten Studien mit 3299 asymptomatischen Patienten mit DM zeigte, dass die nicht-invasive Bildgebung für KHK die Ereignisraten von nicht-tödlichem Myokardinfarkt (MI) (relatives Risiko 0,65; P = 0,062) und Krankenhauseinweisungen wegen Herz nicht signifikant reduzierte Versagen (HF) (relatives Risiko 0,61; P = 0,1) (8).Die beobachteten niedrigen Ereignisraten in diesen Studien und die Unterschiede in der Patientenpopulation und dem Management der Screening-Ergebnisse (verschiedene bildgebende Verfahren, invasive Koronarangiographie und Revaskularisation wurden nicht systematisch durchgeführt) können den fehlenden Nutzen der Screening-Strategie erklären. Dementsprechend wird ein routinemäßiges Screening auf KHK bei asymptomatischer DM nicht empfohlen (2, 8). Bei asymptomatischen Personen mit sehr hohem Risiko (mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), hohem CAC-Score, Proteinurie, oder Nierenversagen) (9).

Die Hinzufügung zirkulierender Biomarker zur Bewertung des kardiovaskulären Risikos hat einen begrenzten klinischen Wert (10). Bei Patienten mit DM ohne bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen liefert die Messung von C-reaktivem Protein oder Fibrinogen (Entzündungsmarker) einen geringen zusätzlichen Wert für die aktuelle Risikobewertung. Die Zugabe von hs-Troponin (Tn) T zu konventionellen Risikofaktoren hat in dieser Gruppe keine inkrementelle Trennschärfe gezeigt (11). Bei Personen mit Typ-1-DM war erhöhtes hochsensitives Troponin T (hsTnT) ein unabhängiger Prädiktor für Nierenversagen und kardiovaskuläre Ereignisse (12). Der prognostische Wert des natriuretischen Peptids vom N-terminalen Pro-B-Typ (NT-pro-BNP) in einer unselektierten Kohorte von Menschen mit DM (einschließlich bekannter kardiovaskulärer Erkrankungen) zeigte, dass Patienten mit niedrigen Spiegeln von NT-pro-BNP (<125 pg/ml ) haben eine exzellente Kurzzeitprognose (13).

Mit der zunehmenden Rolle der CT-Angiographie bei der Diagnose von KHK gemäß den letzten ESC-Leitlinien von 2019 zum chronischen Koronarsyndrom (14) sowie fortschrittlichen funktionellen Bildgebungstechniken besteht eine offensichtliche Evidenzlücke zum prognostischen Wert sowohl der funktionellen als auch der angiographischen fortschrittlichen Bildgebung Techniken bei Patienten mit Diabetes, besonders Untergruppe mit hohem Risiko.

Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass eine Strategie, die entweder eine funktionelle Bewertung mit erweiterter Stressechokardiographie unter Verwendung von Wandbewegungsanomalien, Koronarflussreserve und -belastung oder eine CT-Angiographie-Visualisierung verwendet, zu einem besseren Ergebnis führt als überhaupt keine Tests bei asymptomatischen Diabetikern mit hohem Risiko.