Imagerie vs absence de test chez les patients diabétiques asymptomatiques à haut risque (FIND)

Une méta-analyse de plus de 100 études prospectives a montré que le diabète sucré (DM) en général comporte un risque double de résultats vasculaires (maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral ischémique et décès d'origine vasculaire), indépendamment des autres facteurs de risque (1) . Bien que le diabète sucré de type 2 (DM) soit beaucoup plus fréquent que le diabète de type 1, ces résultats confirment un pronostic défavorable dans les deux populations, qui est particulièrement sévère chez les jeunes en général et chez les jeunes femmes atteintes de diabète de type 1, soulignant la nécessité d'un suivi intensif. gestion des facteurs de risque dans ces groupes.

Selon les nouvelles directives 2019 de la Société européenne de cardiologie (ESC) / Association européenne pour l'étude du diabète (EASD) pour le diabète, le prédiabète et les maladies cardiovasculaires (2) les personnes atteintes de diabète et de maladies cardiovasculaires (MCV), ou de diabète avec organe cible dommages, comme une protéinurie ou une insuffisance rénale (taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR) < 30 mL/min/1,73 m2), sont à très haut risque (risque à 10 ans de décès par MCV > 10 %). Les patients atteints de diabète avec trois facteurs de risque majeurs ou plus, ou avec une durée de diabète > 20 ans, sont également à risque très élevé. DM de type 1 à l'âge de 40 ans avec début précoce (c'est-à-dire 1-10 ans) et en particulier les femmes sont associées à un risque CV très élevé (2). La plupart des autres personnes atteintes de diabète présentent un risque élevé de décès par maladie cardiovasculaire (MCV) sur 10 ans, à l'exception des jeunes patients (< 35 ans) atteints de diabète de type 1 de courte durée (< 10 ans) et des patients avec un diabète de type 2 âgé <50 ans avec une durée de diabète <10 ans et sans facteur de risque majeur, à risque modéré.

Le dépistage de la coronaropathie asymptomatique chez les patients atteints de diabète reste controversé. Selon les directives actuelles, seul l'ECG au repos est recommandé chez les patients suspects de maladie cardiovasculaire, tandis que l'angiographie par tomodensitométrie (TDM) ou l'imagerie fonctionnelle (imagerie de perfusion myocardique par radionucléides, imagerie par résonance magnétique ou échocardiographie de stress physique ou pharmacologique) peuvent être envisagées (classe IIb) en cas de patients asymptomatiques avec DM pour le dépistage de la maladie coronarienne (CAD) (2). Avec CT, l'estimation non invasive de la charge athérosclérotique (basée sur le score de calcium de l'artère coronaire) et l'identification des plaques athérosclérotiques provoquant une sténose coronarienne significative (angiographie CT) peuvent être réalisées. Les patients atteints de DM ont une prévalence plus élevée de calcification de l'artère coronaire par rapport aux sujets appariés selon l'âge et le sexe sans DM (3). Alors qu'un score de calcium de l'artère coronaire (CAC) de 0 est associé à un pronostic favorable chez les sujets asymptomatiques atteints de diabète sucré, chaque augmentation du score CAC (de 1 - 99 à 100 - 399 et ≥ 400) est associée à une augmentation relative de 25 - 33 % risque de mortalité (3). Fait important, le CAC n'est pas toujours associé à l'ischémie. Par conséquent, le score de calcium de l'artère coronaire peut être considéré comme un modificateur de risque dans l'évaluation CV chez les patients asymptomatiques à risque modéré (2).

L'épreuve d'effort avec imagerie de perfusion myocardique ou échocardiographie d'effort permet la détection de l'ischémie myocardique, en particulier la forme silencieuse qui est plus fréquente chez les patients atteints de diabète comme le démontrent les études observationnelles (22 %) (4-6). Des essais randomisés évaluant l'impact du dépistage systématique de la coronaropathie dans le diabète asymptomatique et l'absence d'antécédents de coronaropathie n'ont montré aucune différence en termes de décès cardiaque et d'angor instable lors du suivi chez les personnes ayant subi des tests d'effort ou une angio-TDM (4,6,7). Une méta-analyse de cinq études randomisées portant sur 3299 sujets asymptomatiques atteints de diabète a montré que l'imagerie non invasive pour la coronaropathie ne réduisait pas de manière significative les taux d'événements d'infarctus du myocarde (IM) non mortels (risque relatif 0,65 ; P = 0,062) et d'hospitalisation pour cardiopathie échec (HF) (risque relatif 0,61 ; P=0,1) (8). Les faibles taux d'événements observés dans ces études et les disparités dans la population de patients et la gestion des résultats de dépistage (différentes techniques d'imagerie, angiographie coronarienne invasive et revascularisation n'ont pas été réalisées systématiquement) peuvent expliquer le manque de bénéfice de la stratégie de dépistage. Par conséquent, le dépistage systématique de la coronaropathie dans le diabète asymptomatique n'est pas recommandé (2, 8). Cependant, un test d'effort ou une angiographie par TDM peuvent être indiqués chez les personnes asymptomatiques à très haut risque (maladie artérielle périphérique (MAP), score CAC élevé, protéinurie, ou insuffisance rénale) (9).

L'ajout de biomarqueurs circulants pour l'évaluation du risque CV a une valeur clinique limitée (10). Chez les patients atteints de diabète sans MCV connue, la mesure de la protéine C-réactive ou du fibrinogène (marqueurs inflammatoires) apporte une valeur supplémentaire mineure à l'évaluation actuelle des risques. L'ajout de la troponine hs (Tn) T aux facteurs de risque conventionnels n'a pas montré de pouvoir discriminant supplémentaire dans ce groupe (11). Chez les personnes atteintes de diabète de type 1, une troponine T hautement sensible élevée (hsTnT) était un prédicteur indépendant du déclin rénal et des événements CV (12). La valeur pronostique du peptide natriurétique N-terminal de type pro-B (NT-pro BNP) dans une cohorte non sélectionnée de personnes atteintes de diabète (y compris de maladies cardiovasculaires connues) a montré que les patients présentant de faibles taux de NT-pro BNP (< 125 pg/mL ) ont un excellent pronostic à court terme (13).

Avec le rôle émergent de l'angioscanner dans le diagnostic de la coronaropathie selon les dernières directives de l'ESC de 2019 sur le syndrome coronarien chronique (14), ainsi que les techniques d'imagerie fonctionnelle avancées, il existe un manque évident de preuves sur la valeur pronostique de l'imagerie fonctionnelle et angiographique avancée. techniques chez les patients diabétiques, en particulier sous-groupe à haut risque.

Les chercheurs ont émis l'hypothèse qu'une stratégie utilisant soit une évaluation fonctionnelle avec une échocardiographie de stress avancée utilisant des anomalies du mouvement de la paroi, une réserve de flux coronaire et une déformation, soit une visualisation par angiographie CT conduira à de meilleurs résultats que l'absence de test chez les patients diabétiques asymptomatiques à haut risque.