Beeldvorming versus geen testen bij asymptomatische diabetespatiënten met een hoog risico (FIND)

Een meta-analyse van >100 prospectieve studies toonde aan dat diabetes mellitus (DM) in het algemeen een tweevoudig verhoogd risico op vasculaire uitkomsten met zich meebrengt (coronaire hartziekte, ischemische beroerte en vasculaire dood), onafhankelijk van andere risicofactoren (1) . Hoewel diabetes mellitus (DM) type 2 veel vaker voorkomt dan diabetes mellitus type 1, bevestigen deze resultaten de ongunstige prognose in beide populaties, die bijzonder ernstig is bij jongeren in het algemeen en bij jonge vrouwen met diabetes type 1, wat de noodzaak van intensieve behandeling benadrukt. risicofactormanagement in deze groepen.

Volgens de nieuwe 2019 European Society of Cardiology (ESC) / European Association for the study of diabetes (EASD) richtlijnen voor diabetes, pre-diabetes en cardiovasculaire aandoeningen (2) personen met DM en cardiovasculaire aandoeningen (CVD), of DM met doelorgaan schade, zoals proteïnurie of nierfalen (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2), lopen een zeer hoog risico (10 jaar risico op overlijden door hart- en vaatziekten >10%). Patiënten met DM met drie of meer belangrijke risicofactoren, of met een DM-duur van >20 jaar, lopen ook een zeer hoog risico. Type 1 DM op de leeftijd van 40 jaar met vroeg begin (d.w.z. 1-10 jaar) en vooral vrouwen zijn geassocieerd met een zeer hoog CV risico (2). De meeste anderen met DM lopen een hoog risico, 10 jaar risico op overlijden door hart- en vaatziekten (HVZ) 5-10%, met uitzondering van jonge patiënten (<35 jaar) met type 1 DM van korte duur (<10 jaar), en patiënten met DM type 2 <50 jaar met een DM-duur <10 jaar en zonder grote risicofactoren, die een matig risico lopen.

Screening op asymptomatische CAD bij patiënten met DM blijft controversieel. Volgens de huidige richtlijnen wordt bij patiënten met verdenking op hart- en vaatziekten alleen een rust-ECG aanbevolen, terwijl computertomografie (CT)-angiografie of functionele beeldvorming (beeldvorming met radionuclide myocardiale perfusie, magnetische resonantie beeldvorming of fysieke of farmacologische stress-echocardiografie) kan worden overwogen (klasse IIb) bij patiënten met verdenking op hart- en vaatziekten. asymptomatische patiënten met DM voor screening op coronaire hartziekte (CAD) (2). Met CT kan een niet-invasieve schatting van de atherosclerotische belasting (gebaseerd op de calciumscore van de kransslagader) en identificatie van atherosclerotische plaques die significante coronaire stenose veroorzaken (CT-angiografie) worden uitgevoerd. Patiënten met DM hebben een hogere prevalentie van verkalking van de kransslagaders in vergelijking met personen van dezelfde leeftijd en geslacht zonder DM (3). Hoewel een coronaire calciumscore (CAC) van 0 geassocieerd is met een gunstige prognose bij asymptomatische proefpersonen met DM, wordt elke verhoging van de CAC-score (van 1 - 99 tot 100 - 399 en ≥400) geassocieerd met een 25 - 33% hogere relatieve risico op overlijden (3). Belangrijk is dat CAC niet altijd geassocieerd wordt met ischemie. Daarom kan de calciumscore van de kransslagader worden beschouwd als risicomodificator bij CV-beoordeling bij asymptomatische patiënten met matig risico (2).

Stresstesten met myocardperfusiebeeldvorming of stress-echocardiografie maken de detectie van myocardischemie mogelijk, met name stille vorm die vaker voorkomt bij patiënten met DM, zoals aangetoond door observationele studies (22%) (4-6). Gerandomiseerde onderzoeken die de impact van routinematige screening op CAD bij asymptomatische DM en geen voorgeschiedenis van CAD evalueerden, hebben geen verschillen aangetoond in hartdood en onstabiele angina pectoris bij follow-up bij degenen die stresstesten of CT-angiografie ondergingen (4,6,7). Een meta-analyse van vijf gerandomiseerde onderzoeken met 3299 asymptomatische proefpersonen met DM toonde aan dat niet-invasieve beeldvorming voor CHZ het aantal gevallen van niet-fataal myocardinfarct (MI) (relatief risico 0,65; P=0,062) en ziekenhuisopname voor hartfalen niet significant verlaagde. falen (HF) (relatief risico 0,61; P=0,1) (8). De waargenomen lage incidentiepercentages in deze onderzoeken en de verschillen in patiëntenpopulatie en het beheer van screeningresultaten (verschillende beeldvormende technieken, invasieve coronaire angiografie en revascularisatie werden niet systematisch uitgevoerd) kunnen het gebrek aan voordeel van de screeningstrategie verklaren. Dienovereenkomstig wordt routinematige screening van CAD bij asymptomatische DM niet aanbevolen (2, 8). Stresstesten of CT-angiografie kunnen echter geïndiceerd zijn bij asymptomatische personen met een zeer hoog risico (met perifere arteriële ziekte (PAD), een hoge CAC-score, proteïnurie, of nierfalen) (9).

De toevoeging van circulerende biomarkers voor CV risicobeoordeling heeft een beperkte klinische waarde (10). Bij patiënten met DM zonder bekende HVZ biedt meting van C-reactief proteïne of fibrinogeen (ontstekingsmarkers) een kleine toegevoegde waarde voor de huidige risicobeoordeling. De toevoeging van hs-troponine (Tn) T aan conventionele risicofactoren heeft in deze groep geen incrementeel onderscheidend vermogen aangetoond (11). Bij personen met type 1 DM was een verhoogde hooggevoelige troponine T (hsTnT) een onafhankelijke voorspeller van nierafname en CV events (12). De prognostische waarde van N-terminaal pro-B-type natriuretisch peptide (NT-pro BNP) in een niet-geselecteerd cohort van mensen met DM (inclusief bekende CVD) toonde aan dat patiënten met lage niveaus van NT-pro BNP (<125 pg/ml ) hebben een uitstekende prognose op korte termijn (13).

Met de opkomende rol van CT-angiografie bij de diagnose van CAD volgens de laatste ESC-richtlijnen van 2019 over chronisch coronair syndroom (14), evenals geavanceerde functionele beeldvormingstechnieken, is er een duidelijke leemte in het bewijs met betrekking tot de prognostische waarde van zowel functionele als angiografische geavanceerde beeldvorming. technieken bij patiënten met diabetes, met name de subgroep met een hoog risico.

De onderzoekers veronderstelden dat een strategie die ofwel functionele evaluatie gebruikt met geavanceerde stress-echocardiografie met behulp van wandbewegingsafwijkingen, coronaire stroomreserve en spanning, of CT-angiografievisualisatie, tot een beter resultaat zal leiden dan helemaal geen testen bij asymptomatische diabetespatiënten met een hoog risico.