Imagem vs. nenhum teste em pacientes diabéticos assintomáticos de alto risco (FIND)

Uma meta-análise de mais de 100 estudos prospectivos mostrou que o diabetes mellitus (DM) em geral acarreta um risco duas vezes maior de desfechos vasculares (doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral isquêmico e mortes vasculares), independentemente de outros fatores de risco (1) . Embora o diabetes melito (DM) tipo 2 seja muito mais comum do que o tipo 1, esses resultados confirmam o prognóstico adverso em ambas as populações, que é particularmente grave nos jovens em geral e nos indivíduos jovens do sexo feminino com DM tipo 1, enfatizando a necessidade de tratamento intensivo gerenciamento de fatores de risco nesses grupos.

De acordo com as novas diretrizes de 2019 da European Society of Cardiology (ESC) / European Association for the study of diabetes (EASD) para diabetes, pré-diabetes e doenças cardiovasculares (2) indivíduos com DM e doenças cardiovasculares (DCV) ou DM com órgão-alvo danos, como proteinúria ou insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) <30 mL/min/1,73 m2), apresentam risco muito alto (risco de morte por DCV em 10 anos >10%). Pacientes com DM com três ou mais fatores de risco principais, ou com duração de DM > 20 anos, também apresentam risco muito alto. DM tipo 1 aos 40 anos de idade com início precoce (i.e. 1-10 anos de idade) e particularmente do sexo feminino estão associados a um risco CV muito elevado (2). A maioria dos outros com DM são de alto risco, risco de 10 anos de morte por doenças cardiovasculares (DCV) 5-10%, com exceção de pacientes jovens (com idade <35 anos) com DM tipo 1 de curta duração (<10 anos) e pacientes com DM tipo 2 com idade <50 anos com duração de DM <10 anos e sem fatores de risco importantes, que estão em risco moderado.

A triagem para DAC assintomática em pacientes com DM permanece controversa. De acordo com as diretrizes atuais, apenas o ECG de repouso é recomendado em pacientes com suspeita de DCV, enquanto a angiotomografia computadorizada (TC) ou a imagem funcional (cintilografia de perfusão miocárdica com radionuclídeos, ressonância magnética ou ecocardiograma de estresse físico ou farmacológico) podem ser consideradas (classe IIb) em pacientes assintomáticos com DM para triagem de doença arterial coronariana (DAC) (2). Com a TC, pode ser realizada uma estimativa não invasiva da carga aterosclerótica (com base no escore de cálcio da artéria coronária) e a identificação de placas ateroscleróticas que causam estenose coronariana significativa (angiografia por TC). Pacientes com DM têm uma maior prevalência de calcificação da artéria coronária em comparação com indivíduos pareados por idade e sexo sem DM (3). Enquanto um escore de cálcio da artéria coronária (CAC) de 0 está associado a um prognóstico favorável em indivíduos assintomáticos com DM, cada incremento no escore CAC (de 1 - 99 a 100 - 399 e ≥400) está associado a um aumento relativo de 25 - 33% risco de mortalidade (3). É importante ressaltar que o CAC nem sempre está associado à isquemia. Portanto, o escore de cálcio da artéria coronária pode ser considerado como modificador de risco na avaliação CV em pacientes assintomáticos com risco moderado (2).

O teste de estresse com imagem de perfusão miocárdica ou ecocardiografia de estresse permite a detecção de isquemia miocárdica, principalmente a forma silenciosa que é mais prevalente em pacientes com DM como demonstrado por estudos observacionais (22%) (4-6). Ensaios randomizados avaliando o impacto da triagem de rotina para DAC em DM assintomático e sem história de DAC não mostraram diferenças em morte cardíaca e angina instável no seguimento naqueles submetidos a teste de esforço ou angiotomografia (4,6,7). Uma meta-análise de cinco estudos randomizados com 3.299 indivíduos assintomáticos com DM mostrou que a imagem não invasiva para DAC não reduziu significativamente as taxas de eventos de infarto do miocárdio (IM) não fatal (risco relativo 0,65; P = 0,062) e hospitalização por problemas cardíacos falha (HF) (risco relativo 0,61; P = 0,1) (8).As baixas taxas de eventos observadas nesses estudos e as disparidades na população de pacientes e no gerenciamento dos resultados da triagem (diferentes técnicas de imagem, angiografia coronária invasiva e revascularização não foram realizadas sistematicamente) podem explicar a falta de benefício da estratégia de triagem. Consequentemente, a triagem de rotina de DAC em DM assintomático não é recomendada (2, 8). ou insuficiência renal) (9).

A adição de biomarcadores circulantes para avaliação de risco CV tem valor clínico limitado (10). Em pacientes com DM sem DCV conhecida, a medição da proteína C-reativa ou do fibrinogênio (marcadores inflamatórios) fornece um valor incremental menor para a avaliação de risco atual. A adição de hs troponina (Tn) T aos fatores de risco convencionais não mostrou poder discriminativo incremental neste grupo (11). Em indivíduos com DM tipo 1, troponina T sensível elevada elevada (hsTnT) foi um preditor independente de declínio renal e eventos CV (12). O valor prognóstico do peptídeo natriurético N-terminal pro-B-tipo (NT-pro BNP) em uma coorte não selecionada de pessoas com DM (incluindo DCV conhecida) mostrou que pacientes com baixos níveis de NT-pro BNP (<125 pg/mL ) têm um excelente prognóstico a curto prazo (13).

Com o papel emergente da angiotomografia no diagnóstico de DAC de acordo com as últimas diretrizes da ESC de 2019 sobre síndrome coronariana crônica (14), bem como técnicas avançadas de imagem funcional, há uma lacuna óbvia nas evidências sobre o valor prognóstico da imagem avançada funcional e angiográfica técnicas em pacientes com diabetes, particularmente subgrupo de alto risco.

Os pesquisadores levantaram a hipótese de que uma estratégia usando avaliação funcional com ecocardiografia de estresse avançada usando anormalidades de motilidade da parede, reserva de fluxo coronário e tensão, ou visualização de angiografia por TC levará a um melhor resultado do que nenhum teste em pacientes diabéticos assintomáticos de alto risco.