Визуализация по сравнению с отсутствием тестирования у бессимптомных пациентов с диабетом высокого риска (FIND)

Метаанализ более 100 проспективных исследований показал, что сахарный диабет (СД) в целом сопряжен с двукратным превышением риска сосудистых исходов (ИБС, ишемического инсульта и сосудистой смерти), независимо от других факторов риска (1). . Хотя сахарный диабет (СД) 2-го типа встречается гораздо чаще, чем СД 1-го типа, эти результаты подтверждают неблагоприятный прогноз в обеих популяциях, который особенно тяжел у молодых людей в целом и молодых женщин с СД 1-го типа, подчеркивая необходимость интенсивной терапии. управление факторами риска в этих группах.

В соответствии с новыми рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) от 2019 г. по диабету, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям (2) лица с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или СД с органом-мишенью повреждения, такие как протеинурия или почечная недостаточность (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <30 мл/мин/1,73 m2), относятся к группе очень высокого риска (10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний >10%). Пациенты с СД с тремя и более основными факторами риска или с длительностью СД более 20 лет также относятся к группе очень высокого риска. СД 1 типа в возрасте до 40 лет с ранним дебютом (т. 1-10 лет) и особенно у женщин связаны с очень высоким сердечно-сосудистым риском (2). Большинство других больных СД относятся к группе высокого риска, 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 5-10%, за исключением пациентов молодого возраста (до 35 лет) с СД 1 типа кратковременно (<10 лет) и больных с СД 2 типа в возрасте до 50 лет с длительностью СД до 10 лет и без основных факторов риска, которые относятся к группе умеренного риска.

Скрининг бессимптомной ИБС у пациентов с СД остается спорным. В соответствии с текущими рекомендациями пациентам с подозрением на сердечно-сосудистые заболевания рекомендуется проводить только ЭКГ в покое, в то время как компьютерная томография (КТ), ангиография или функциональная визуализация (радионуклидная перфузионная визуализация миокарда, магнитно-резонансная томография, физическая или фармакологическая стресс-эхокардиография) могут быть рассмотрены (класс IIb) при бессимптомных пациентов с СД для скрининга ишемической болезни сердца (ИБС) (2). С помощью КТ можно провести неинвазивную оценку атеросклеротического бремени (на основе показателя кальция в коронарных артериях) и выявить атеросклеротические бляшки, вызывающие значительный коронарный стеноз (КТ-ангиография). Пациенты с СД имеют более высокую распространенность кальцификации коронарных артерий по сравнению с лицами того же возраста и пола без СД (3). В то время как оценка уровня кальция в коронарных артериях (CAC) 0 связана с благоприятным прогнозом у бессимптомных пациентов с СД, каждое увеличение оценки CAC (от 1–99 до 100–399 и ≥400) связано с повышением относительного показателя на 25–33%. риск смертности (3). Важно отметить, что CAC не всегда связана с ишемией. Таким образом, показатель кальция в коронарных артериях можно рассматривать как модификатор риска при оценке сердечно-сосудистых заболеваний у бессимптомных пациентов с умеренным риском (2).

Стресс-тестирование с визуализацией перфузии миокарда или стресс-эхокардиографией позволяет выявить ишемию миокарда, особенно безболевую форму, которая более распространена у больных СД, как показано в обсервационных исследованиях (22%) (4-6). Рандомизированные исследования, оценивающие влияние рутинного скрининга на ИБС при бессимптомном СД и отсутствии ИБС в анамнезе, не показали различий в частоте сердечной смерти и нестабильной стенокардии при последующем наблюдении у тех, кто прошел нагрузочное тестирование или КТ-ангиографию (4,6,7). Мета-анализ пяти рандомизированных исследований с участием 3299 бессимптомных пациентов с СД показал, что неинвазивная визуализация ИБС не приводит к значительному снижению частоты событий нефатального инфаркта миокарда (ИМ) (относительный риск 0,65; P = 0,062) и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. недостаточность (HF) (относительный риск 0,61; P=0,1) (8). Наблюдаемая низкая частота событий в этих исследованиях и различия в популяции пациентов и управлении результатами скрининга (различные методы визуализации, инвазивная коронарография и реваскуляризация не проводились систематически) могут объяснить отсутствие пользы от стратегии скрининга. Соответственно, рутинный скрининг ИБС при бессимптомном СД не рекомендуется (2, 8). Однако нагрузочное тестирование или КТ-ангиография могут быть показаны бессимптомным лицам из группы очень высокого риска (с заболеванием периферических артерий (ЗПА), высоким показателем CAC, протеинурией, или почечная недостаточность) (9).

Добавление циркулирующих биомаркеров для оценки сердечно-сосудистого риска имеет ограниченную клиническую ценность (10). У пациентов с СД без известных сердечно-сосудистых заболеваний измерение С-реактивного белка или фибриногена (маркеры воспаления) обеспечивает незначительное дополнительное значение для текущей оценки риска. Добавление hs-тропонина (Tn) T к обычным факторам риска не показало увеличения дискриминационной способности в этой группе (11). У лиц с СД 1 типа повышенный уровень высокочувствительного тропонина Т (hsTnT) был независимым предиктором ухудшения функции почек и сердечно-сосудистых событий (12). Прогностическое значение N-концевого натрийуретического пептида про-В-типа (NT-pro BNP) в неотобранной когорте людей с СД (включая известные ССЗ) показало, что у пациентов с низким уровнем NT-pro BNP (<125 пг/мл) ) имеют отличный краткосрочный прогноз (13).

В связи с растущей ролью КТ-ангиографии в диагностике ИБС в соответствии с последними рекомендациями ESC по хроническому коронарному синдрому от 2019 г. (14), а также передовыми методами функциональной визуализации существует очевидный пробел в данных о прогностической ценности как функциональной, так и ангиографической расширенной визуализации. методик у больных сахарным диабетом, особенно в подгруппе высокого риска.

Исследователи предположили, что стратегия, использующая либо функциональную оценку с расширенной стресс-эхокардиографией с использованием аномалий движения стенок, резерва коронарного потока и напряжения, либо визуализацию КТ-ангиографии, приведет к лучшему результату, чем отсутствие тестирования вообще у бессимптомных пациентов с диабетом высокого риска.