Bildediagnostikk vs. ingen testing hos asymptomatiske høyrisikodiabetespasienter (FIND)

En metaanalyse av >100 prospektive studier viste at diabetes mellitus (DM) generelt har en dobbelt så stor risiko for vaskulære utfall (koronararteriesykdom, iskemisk hjerneslag og vaskulær død), uavhengig av andre risikofaktorer (1) . Selv om type 2 diabetes mellitus (DM) er langt mer vanlig enn type 1 DM, bekrefter disse resultatene ugunstig prognose i begge populasjoner, som er spesielt alvorlig hos unge generelt og unge kvinnelige individer med type 1 DM, noe som understreker behovet for intensiv risikofaktorstyring i disse gruppene.

I henhold til nye retningslinjer for 2019 European Society of Cardiology (ESC) / European Association for the study of diabetes (EASD) for diabetes, pre-diabetes og kardiovaskulære sykdommer (2) personer med DM og kardiovaskulære sykdommer (CVD), eller DM med målorgan skade, som proteinuri eller nyresvikt (estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2), har svært høy risiko (10 års risiko for CVD død >10%). Pasienter med DM med tre eller flere store risikofaktorer, eller med en DM-varighet på >20 år, har også svært høy risiko. Type 1 DM i en alder av 40 år med tidlig debut (dvs. 1-10 år) og spesielt kvinner er assosiert med svært høy CV-risiko (2). De fleste andre med DM har høy risiko, 10 års risiko for hjerte- og karsykdommer død (CVD) 5-10 %, med unntak av unge pasienter (<35 år) med type 1 DM av kort varighet (<10 år), og pasienter med type 2 DM i alderen <50 år med DM-varighet <10 år og uten store risikofaktorer, som har moderat risiko.

Screening for asymptomatisk CAD hos pasienter med DM er fortsatt kontroversiell. I henhold til gjeldende retningslinjer anbefales kun hvile-EKG hos pasienter med mistanke om hjerte-kar-sykdom, mens computertomografi (CT) angiografi eller funksjonell avbildning (radionuklid myokardperfusjonsavbildning, magnetisk resonansavbildning eller fysisk eller farmakologisk stressekkokardiografi) kan vurderes (klasse IIb) i asymptomatiske pasienter med DM for screening av koronararteriesykdom (CAD) (2). Med CT kan ikke-invasiv estimering av den aterosklerotiske belastningen (basert på koronararteriekalsiumskåren) og identifikasjon av aterosklerotiske plakk som forårsaker signifikant koronar stenose (CT-angiografi) utføres. Pasienter med DM har en høyere prevalens av koronararterieforkalkning sammenlignet med alders- og kjønnsmatchede forsøkspersoner uten DM (3). Mens en koronararteriekalsium (CAC)-score på 0 er assosiert med gunstig prognose hos asymptomatiske personer med DM, er hver økning i CAC-score (fra 1 - 99 til 100 - 399 og ≥400) assosiert med en 25 - 33 % høyere slektning risiko for dødelighet (3). Viktigere, CAC er ikke alltid assosiert med iskemi. Derfor kan koronararteriekalsiumscore betraktes som risikomodifikator ved CV-vurdering hos asymptomatiske pasienter med moderat risiko (2).

Stresstesting med myokardperfusjonsavbildning eller stressekkokardiografi tillater påvisning av myokardiskemi, spesielt stille form som er mer utbredt hos pasienter med DM som demonstrert av observasjonsstudier (22 %) (4-6). Randomiserte studier som evaluerte virkningen av rutinemessig screening for CAD ved asymptomatisk DM og ingen historie med CAD har ikke vist noen forskjeller i hjertedød og ustabil angina ved oppfølging hos de som gjennomgikk stresstesting, eller CT-angiografi (4,6,7). En meta-analyse av fem randomiserte studier med 3299 asymptomatiske personer med DM viste at ikke-invasiv bildediagnostikk for CAD ikke signifikant reduserte hendelsesraten av ikke-dødelig hjerteinfarkt (MI) (relativ risiko 0,65; P=0,062) og sykehusinnleggelse for hjerte svikt (HF) (relativ risiko 0,61;P=0,1) (8). Observerte lave hendelsesrater i disse studiene og ulikhetene i pasientpopulasjonen og håndteringen av screeningsresultater (ulike bildeteknikker, invasiv koronar angiografi og revaskularisering ble ikke utført systematisk) kan forklare mangelen på nytte av screeningstrategien. Følgelig anbefales ikke rutinemessig screening av CAD ved asymptomatisk DM (2, 8) Men stresstesting eller CT-angiografi kan være indisert hos asymptomatiske individer med svært høy risiko (med perifer arteriell sykdom (PAD), høy CAC-score, proteinuri, eller nyresvikt) (9).

Tilsetning av sirkulerende biomarkører for CV risikovurdering har begrenset klinisk verdi (10). Hos pasienter med DM uten kjent CVD, gir måling av C-reaktivt protein eller fibrinogen (inflammatoriske markører) mindre inkrementell verdi til gjeldende risikovurdering. Tilsetning av hs troponin (Tn) T til konvensjonelle risikofaktorer har ikke vist inkrementell diskriminerende kraft i denne gruppen (11). Hos individer med type 1 DM var forhøyet høysensitiv troponin T (hsTnT) en uavhengig prediktor for nyresvikt og CV-hendelser (12). Den prognostiske verdien av N-terminalt pro-B-type natriuretisk peptid (NT-pro BNP) i en uselektert kohort av personer med DM (inkludert kjent CVD) viste at pasienter med lave nivåer av NT-pro BNP (<125 pg/mL ) har en utmerket korttidsprognose (13).

Med den nye rollen til CT-angiografi i diagnostisering av CAD i henhold til de siste 2019 ESC-retningslinjene for kronisk koronarsyndrom (14), samt avanserte funksjonelle avbildningsteknikker, er det et åpenbart gap i bevis på prognostisk verdi av både funksjonell og angiografisk avansert bildebehandling teknikker hos pasienter med diabetes, spesielt høyrisikoundergruppe.

Etterforskerne antok at en strategi som bruker enten funksjonell evaluering med avansert stressekkokardiografi ved bruk av abnormiteter i veggbevegelser, koronar strømningsreserve og belastning, eller visualisering av CT-angiografi vil føre til bedre resultat enn ingen testing i det hele tatt hos asymptomatiske høyrisikopasienter med diabetes.