Imaging vs. nessun test nei pazienti diabetici ad alto rischio asintomatici (FIND)

Una meta-analisi di oltre 100 studi prospettici ha mostrato che il diabete mellito (DM) in generale comporta un doppio rischio in eccesso di esiti vascolari (malattia coronarica, ictus ischemico e morte vascolare), indipendentemente da altri fattori di rischio (1) . Sebbene il diabete mellito di tipo 2 (DM) sia molto più comune del DM di tipo 1, questi risultati confermano la prognosi sfavorevole in entrambe le popolazioni, che è particolarmente grave nei giovani in generale e nelle donne ad esordio giovanile con DM di tipo 1, sottolineando la necessità di terapia intensiva gestione dei fattori di rischio in questi gruppi.

Secondo le nuove linee guida 2019 della Società europea di cardiologia (ESC) / Associazione europea per lo studio del diabete (EASD) per il diabete, il pre-diabete e le malattie cardiovascolari (2) individui con DM e malattie cardiovascolari (CVD) o DM con organo bersaglio danno, come proteinuria o insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) <30 mL/min/1,73 m2), sono a rischio molto elevato (rischio a 10 anni di morte per CVD >10%). Anche i pazienti con DM con tre o più fattori di rischio maggiori, o con una durata del DM >20 anni, sono a rischio molto elevato. Tipo 1 DM all'età di 40 anni con esordio precoce (es. 1-10 anni di età) e in particolare le donne sono associate a un rischio CV molto elevato (2). La maggior parte degli altri con DM sono ad alto rischio, rischio di morte per malattie cardiovascolari (CVD) a 10 anni 5-10%, ad eccezione dei pazienti giovani (età <35 anni) con DM di tipo 1 di breve durata (<10 anni) e dei pazienti con DM di tipo 2 di età <50 anni con durata del DM <10 anni e senza fattori di rischio maggiori, che sono a rischio moderato.

Lo screening per CAD asintomatica nei pazienti con DM rimane controverso. Secondo le attuali linee guida, solo l'ECG a riposo è raccomandato nei pazienti con sospetta CVD, mentre l'angiografia con tomografia computerizzata (TC) o l'imaging funzionale (imaging della perfusione miocardica con radionuclidi, risonanza magnetica o ecocardiografia da stress fisico o farmacologico) possono essere considerati (classe IIb) in pazienti asintomatici con DM per lo screening della malattia coronarica (CAD) (2). Con la TC, è possibile eseguire la stima non invasiva del carico aterosclerotico (basato sul punteggio del calcio dell'arteria coronarica) e l'identificazione delle placche aterosclerotiche che causano una stenosi coronarica significativa (angiografia TC). I pazienti con DM hanno una maggiore prevalenza di calcificazione dell'arteria coronarica rispetto ai soggetti di pari età e sesso senza DM (3). Mentre un punteggio del calcio coronarico (CAC) pari a 0 è associato a prognosi favorevole nei soggetti asintomatici con DM, ogni incremento del punteggio CAC (da 1 - 99 a 100 - 399 e ≥400) è associato a un parente più alto del 25 - 33% rischio di mortalità (3). È importante sottolineare che il CAC non è sempre associato all'ischemia. Pertanto, il punteggio del calcio arterioso coronarico può essere considerato un modificatore di rischio nella valutazione CV in pazienti asintomatici a rischio moderato (2).

Lo stress test con l'imaging della perfusione miocardica o l'ecocardiografia da stress consente di rilevare l'ischemia miocardica, in particolare la forma silente che è più prevalente nei pazienti con DM come dimostrato da studi osservazionali (22%) (4-6). Studi randomizzati che valutano l'impatto dello screening di routine per CAD nel DM asintomatico e nessuna storia di CAD non hanno mostrato differenze nella morte cardiaca e nell'angina instabile al follow-up in coloro che sono stati sottoposti a stress test o angiografia TC (4,6,7). Una meta-analisi di cinque studi randomizzati con 3299 soggetti asintomatici con DM ha mostrato che l'imaging non invasivo per CAD non ha ridotto significativamente i tassi di eventi di infarto miocardico non fatale (MI) (rischio relativo 0,65; P=0,062) e il ricovero per cardiopatia guasto (HF) (rischio relativo 0,61; P=0,1) (8). I bassi tassi di eventi osservati in questi studi e le disparità nella popolazione dei pazienti e la gestione dei risultati dello screening (diverse tecniche di imaging, angiografia coronarica invasiva e rivascolarizzazione non sono state eseguite sistematicamente) possono spiegare la mancanza di benefici della strategia di screening. Di conseguenza, lo screening di routine della CAD nel DM asintomatico non è raccomandato (2, 8). Tuttavia, lo stress test o l'angio-TC possono essere indicati in soggetti asintomatici ad altissimo rischio (con arteriopatia periferica (PAD), un punteggio CAC elevato, proteinuria, o insufficienza renale) (9).

L'aggiunta di biomarcatori circolanti per la valutazione del rischio CV ha un valore clinico limitato (10). Nei pazienti con DM senza CVD nota, la misurazione della proteina C-reattiva o del fibrinogeno (marcatori infiammatori) fornisce un valore incrementale minore all'attuale valutazione del rischio. L'aggiunta di hs troponina (Tn) T ai fattori di rischio convenzionali non ha mostrato potere discriminante incrementale in questo gruppo (11). Nei soggetti con DM di tipo 1, l'elevata troponina T ad alta sensibilità (hsTnT) era un predittore indipendente di declino renale ed eventi CV (12). Il valore prognostico del peptide natriuretico di tipo N-terminale pro-B (NT-pro BNP) in una coorte non selezionata di persone con DM (inclusa CVD nota) ha mostrato che i pazienti con bassi livelli di NT-pro BNP (<125 pg/mL ) hanno un'eccellente prognosi a breve termine (13).

Con il ruolo emergente dell'angiografia TC nella diagnosi di CAD secondo le ultime linee guida ESC del 2019 sulla sindrome coronarica cronica (14), così come le tecniche avanzate di imaging funzionale, vi è un'evidente lacuna nell'evidenza sul valore prognostico dell'imaging avanzato sia funzionale che angiografico tecniche in pazienti con diabete, sottogruppo particolarmente ad alto rischio.

I ricercatori hanno ipotizzato che una strategia che utilizza la valutazione funzionale con ecocardiografia da stress avanzata utilizzando anomalie del movimento della parete, riserva di flusso coronarico e tensione o visualizzazione dell'angiografia TC porterà a risultati migliori rispetto a nessun test nei pazienti diabetici asintomatici ad alto rischio.