Imágenes frente a ninguna prueba en pacientes diabéticos asintomáticos de alto riesgo (FIND)

Un metanálisis de más de 100 estudios prospectivos mostró que la diabetes mellitus (DM) en general conlleva un riesgo dos veces mayor de resultados vasculares (enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular isquémico y muertes vasculares), independientemente de otros factores de riesgo (1) . Aunque la diabetes mellitus tipo 2 (DM) es mucho más común que la DM tipo 1, estos resultados confirman el pronóstico adverso en ambas poblaciones, que es particularmente grave en los jóvenes en general y en las mujeres jóvenes con DM tipo 1, lo que enfatiza la necesidad de un tratamiento intensivo. manejo de los factores de riesgo en estos grupos.

Según las nuevas directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/Asociación Europea para el estudio de la diabetes (EASD) de 2019 para la diabetes, la prediabetes y las enfermedades cardiovasculares (2), las personas con DM y enfermedades cardiovasculares (ECV) o DM con órgano diana daño, como proteinuria o insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/min/1,73 m2), tienen un riesgo muy alto (riesgo a 10 años de muerte por ECV >10%). Los pacientes con DM con tres o más factores de riesgo importantes, o con una duración de DM de >20 años, también tienen un riesgo muy alto. DM tipo 1 a la edad de 40 años con inicio temprano (es decir, 1-10 años de edad) y particularmente las mujeres se asocian con un riesgo CV muy alto (2). La mayoría de los demás con DM son de alto riesgo, riesgo de 10 años de muerte por enfermedades cardiovasculares (CVD) 5-10%, con la excepción de pacientes jóvenes (edad <35 años) con DM tipo 1 de corta duración (<10 años) y pacientes con DM tipo 2 de edad < 50 años con DM de duración < 10 años y sin factores de riesgo mayores, que se encuentren en riesgo moderado.

La detección de CAD asintomática en pacientes con DM sigue siendo controvertida. De acuerdo con las guías actuales, solo se recomienda el ECG en reposo en pacientes con sospecha de ECV, mientras que la angiografía por tomografía computarizada (TC) o las imágenes funcionales (imágenes de perfusión miocárdica con radionúclidos, resonancia magnética o ecocardiografía de estrés físico o farmacológico) pueden considerarse (clase IIb) en pacientes asintomáticos con DM para cribado de enfermedad arterial coronaria (EAC) (2). Con la TC, se puede realizar una estimación no invasiva de la carga aterosclerótica (basada en la puntuación de calcio de la arteria coronaria) y la identificación de placas ateroscleróticas que causan estenosis coronaria significativa (angiografía por TC). Los pacientes con DM tienen una mayor prevalencia de calcificación de las arterias coronarias en comparación con los sujetos sin DM de la misma edad y sexo (3). Mientras que una puntuación de calcio arterial coronario (CAC) de 0 se asocia con un pronóstico favorable en sujetos asintomáticos con DM, cada incremento en la puntuación CAC (de 1 - 99 a 100 - 399 y ≥400) se asocia con un 25 - 33 % más relativo riesgo de mortalidad (3). Es importante destacar que la CAC no siempre se asocia con isquemia. Por tanto, el score de calcio arterial coronario puede ser considerado como modificador de riesgo en la evaluación CV en pacientes asintomáticos con riesgo moderado (2).

Las pruebas de estrés con imágenes de perfusión miocárdica o ecocardiografía de estrés permiten la detección de isquemia miocárdica, particularmente la forma silente que es más prevalente en pacientes con DM como lo demuestran estudios observacionales (22%) (4-6). Los ensayos aleatorizados que evaluaron el impacto de la detección de rutina para CAD en DM asintomática y sin antecedentes de CAD no mostraron diferencias en la muerte cardíaca y la angina inestable en el seguimiento en aquellos que se sometieron a pruebas de esfuerzo o angiografía por TC (4, 6, 7). Un metanálisis de cinco estudios aleatorizados con 3299 sujetos asintomáticos con DM mostró que las imágenes no invasivas para CAD no redujeron significativamente las tasas de eventos de infarto de miocardio (IM) no fatal (riesgo relativo 0,65; P = 0,062) y la hospitalización por cardiopatía. fracaso (HF) (riesgo relativo 0,61; P=0,1) (8). Las bajas tasas de eventos observadas en estos estudios y las disparidades en la población de pacientes y el manejo de los resultados del cribado (diferentes técnicas de imagen, angiografía coronaria invasiva y revascularización no se realizaron sistemáticamente) pueden explicar la falta de beneficio de la estrategia de cribado. En consecuencia, no se recomienda el cribado rutinario de EAC en DM asintomática (2, 8). Sin embargo, la prueba de esfuerzo o la angiografía por TC pueden estar indicadas en individuos asintomáticos de muy alto riesgo (con enfermedad arterial periférica (EAP), una puntuación CAC alta, proteinuria, o insuficiencia renal) (9).

La adición de biomarcadores circulantes para la evaluación del riesgo CV tiene un valor clínico limitado (10). En pacientes con DM sin CVD conocida, la medición de proteína C reactiva o fibrinógeno (marcadores inflamatorios) proporciona un valor incremental menor a la evaluación de riesgo actual. La adición de hs troponina (Tn) T a los factores de riesgo convencionales no ha mostrado poder discriminativo incremental en este grupo (11). En individuos con DM tipo 1, la troponina T de alta sensibilidad elevada (hsTnT) fue un predictor independiente de deterioro renal y eventos cardiovasculares (12). El valor pronóstico del péptido natriurético N-terminal pro-B tipo (NT-pro BNP) en una cohorte no seleccionada de personas con DM (incluyendo ECV conocida) mostró que los pacientes con niveles bajos de NT-pro BNP (<125 pg/mL ) tienen un excelente pronóstico a corto plazo (13).

Con el papel emergente de la angiografía por TC en el diagnóstico de la EAC de acuerdo con las últimas directrices de la ESC de 2019 sobre el síndrome coronario crónico (14), así como con las técnicas avanzadas de imagenología funcional, existe una brecha obvia en la evidencia sobre el valor pronóstico de la imagenología avanzada tanto funcional como angiográfica. técnicas en pacientes con diabetes, particularmente en el subgrupo de alto riesgo.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que una estrategia que utilice una evaluación funcional con ecocardiografía de estrés avanzada utilizando anomalías del movimiento de la pared, reserva de flujo coronario y tensión, o visualización de angiografía por TC conducirá a un mejor resultado que ninguna prueba en pacientes diabéticos asintomáticos de alto riesgo.