Képalkotó vs. nem vizsgálat tünetmentes, magas kockázatú cukorbetegeknél (FIND)

Több mint 100 prospektív tanulmány metaanalízise kimutatta, hogy a diabetes mellitus (DM) általában kétszeres nagyobb kockázatot jelent a vaszkuláris kimenetelek (koszorúér-betegség, ischaemiás stroke és vaszkuláris halálozás) kockázata, függetlenül az egyéb kockázati tényezőktől (1). . Bár a 2-es típusú diabetes mellitus (DM) sokkal gyakoribb, mint az 1-es típusú DM, ezek az eredmények megerősítik a kedvezőtlen prognózist mindkét populációban, ami különösen súlyos az 1-es típusú DM-ben szenvedő fiatalok általános és fiatal nőstény egyedeinél, hangsúlyozva az intenzív kezelés szükségességét. kockázati tényezők kezelése ezekben a csoportokban.

A 2019-es Európai Kardiológiai Társaság (ESC) / a Cukorbetegség Tanulmányozó Európai Szövetsége (EASD) irányelvei szerint a cukorbetegségre, a prediabéteszre és a szív- és érrendszeri betegségekre (2) DM és szív- és érrendszeri betegségekben (CVD) vagy célszervvel rendelkező DM-ben szenvedő egyének károsodás, például proteinuria vagy veseelégtelenség (becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) <30 ml/perc/1,73 m2), nagyon magas kockázatnak vannak kitéve (10 éves CVD-halálozás >10%). A DM-ben szenvedő betegek három vagy több fő kockázati tényezővel, vagy 20 évnél hosszabb ideig tartanak, szintén nagyon magas kockázatnak vannak kitéve. 1-es típusú DM 40 éves korban, korai megjelenéssel (pl. 1-10 éves korig) és különösen a nőknél nagyon magas CV kockázattal járnak (2). A DM-ben szenvedők többsége magas kockázatú, a szív- és érrendszeri betegségekből eredő halálozás (CVD) 10 éves kockázata 5-10%, kivéve a fiatal (35 év alatti) betegeket, akik rövid ideig (<10 éves) 1-es típusú DM-ben szenvednek. 2-es típusú DM-ben szenvedő, 50 évnél fiatalabb, 10 év alatti DM időtartamú, jelentős kockázati tényezők nélkül, közepes kockázatúak.

A tünetmentes CAD szűrése DM-ben szenvedő betegeknél továbbra is ellentmondásos. A jelenlegi irányelvek szerint CVD-gyanús betegeknél csak nyugalmi EKG javasolt, míg a számítógépes tomográfia (CT) angiográfia vagy funkcionális képalkotás (radionuklid szívizom perfúziós képalkotás, mágneses rezonancia képalkotás vagy fizikai vagy farmakológiai stressz echokardiográfia) mérlegelhető (IIb osztály) tünetmentes DM-es betegek koszorúér-betegség (CAD) szűrésére (2). CT-vel az atheroscleroticus terhelés non-invazív becslése (a koszorúér kalcium pontszám alapján) és a jelentős coronaria szűkületet okozó ateroszklerotikus plakkok azonosítása (CT angiográfia) végezhető el. A DM-ben szenvedő betegeknél nagyobb a koszorúér meszesedés előfordulása, mint az életkorban és nemben azonos, DM-ben nem szenvedő betegeknél (3). Míg a 0-s koszorúér-kalcium (CAC) pontszám kedvező prognózishoz kapcsolódik a tünetmentes, DM-ben szenvedő alanyoknál, a CAC-pontszám minden egyes növekedése (1-99-ről 100-399-re és ≥400-ra) 25-33%-kal magasabb relatív arányt jelent. halálozási kockázat (3). Fontos, hogy a CAC nem mindig jár ischaemiával. Ezért a szívkoszorúér kalcium-pontszám kockázatmódosítónak tekinthető a CV értékelésénél mérsékelt kockázatú, tünetmentes betegeknél (2).

A szívizom perfúziós képalkotásával vagy stressz echokardiográfiával végzett stresszteszt lehetővé teszi a szívizom ischaemia kimutatását, különösen a csendes formát, amely gyakoribb a DM-ben szenvedő betegeknél, amint azt megfigyelési vizsgálatok igazolják (22%) (4-6). Azok a randomizált vizsgálatok, amelyekben a CAD rutin szűrésének hatását értékelték tünetmentes DM-ben, és nem szerepelt CAD anamnézisében, nem mutattak ki különbséget a szívhalál és az instabil angina között a követés során azoknál, akik stresszteszten vagy CT-angiográfián estek át (4,6,7). Öt, 3299, tünetmentes, DM-ben szenvedő alany részvételével végzett randomizált vizsgálat metaanalízise kimutatta, hogy a CAD nem invazív képalkotása nem csökkentette szignifikánsan a nem halálos kimenetelű miokardiális infarktus (MI) eseményarányát (relatív kockázat 0,65; P=0,062) és a szív miatti kórházi kezelést. kudarc (HF) (relatív kockázat 0,61; P=0,1) (8). Az ezekben a vizsgálatokban megfigyelt alacsony eseményarány, valamint a betegpopulációban és a szűrési eredmények kezelésében tapasztalható különbségek (a különböző képalkotó technikákat, az invazív koszorúér angiográfiát és a revascularisatiót nem végezték el szisztematikusan) magyarázhatják a szűrési stratégia előnyeinek hiányát. Ennek megfelelően a CAD rutin szűrése tünetmentes DM-ben nem javasolt (2, 8). A stresszteszt vagy a CT angiográfia azonban indokolt lehet nagyon magas kockázatú tünetmentes egyéneknél (perifériás artériás betegségben (PAD), magas CAC-pontszámban, proteinuriában, vagy veseelégtelenség) (9).

A keringő biomarkerek hozzáadása a CV-kockázat értékeléséhez korlátozott klinikai értékű (10). Azoknál a DM-ben szenvedő betegeknél, akiknél nem ismert CVD, a C-reaktív fehérje vagy a fibrinogén (gyulladásos markerek) mérése kis mértékben növeli az aktuális kockázatértékelést. A hs troponin (Tn) T hozzáadása a hagyományos kockázati tényezőkhöz nem mutatott növekvő diszkriminatív erőt ebben a csoportban (11). Az 1-es típusú DM-ben szenvedő egyénekben az emelkedett, magas érzékenységű troponin T (hsTnT) független előrejelzője volt a veseromlásnak és a CV eseményeknek (12). Az N-terminális pro-B-típusú natriuretikus peptid (NT-pro BNP) prognosztikai értéke DM-ben szenvedő betegek egy nem kiválasztott csoportjában (beleértve az ismert CVD-t is) azt mutatta, hogy az alacsony NT-pro BNP-szintű betegeknél (<125 pg/ml) ) rövid távú prognózisa kiváló (13).

A CT-angiográfiának a krónikus koszorúér-szindrómára vonatkozó legutóbbi, 2019-es ESC-irányelvek (14) és a fejlett funkcionális képalkotó technikák szerint a CAD diagnosztizálásában egyre növekvő szerepe miatt nyilvánvaló hiányosságok vannak a funkcionális és angiográfiás fejlett képalkotás prognosztikai értékét illetően. technikák a cukorbetegeknél, különösen a magas kockázatú alcsoportban.

A kutatók azt feltételezték, hogy a funkcionális értékelést és a falmozgási rendellenességeket, a koszorúér áramlási tartalékot és a feszültséget alkalmazó fejlett stressz-echokardiográfiát, vagy a CT-angiográfiás vizualizációt alkalmazó stratégia jobb eredményhez vezet, mint a vizsgálat hiánya tünetmentes, magas kockázatú cukorbetegeknél.