Obrazowanie a brak badań u bezobjawowych pacjentów z cukrzycą wysokiego ryzyka (FIND)

Metaanaliza ponad 100 badań prospektywnych wykazała, że ​​cukrzyca (DM) generalnie wiąże się z dwukrotnie większym ryzykiem powikłań naczyniowych (choroba wieńcowa, udar niedokrwienny i zgony z przyczyn naczyniowych), niezależnie od innych czynników ryzyka (1). . Chociaż cukrzyca typu 2 (DM) występuje znacznie częściej niż cukrzyca typu 1, wyniki te potwierdzają niekorzystne rokowanie w obu populacjach, które jest szczególnie ciężkie u osób młodych i kobiet z cukrzycą typu 1 w młodym wieku, co podkreśla potrzebę intensywnej zarządzania czynnikami ryzyka w tych grupach.

Zgodnie z nowymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) / Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą (EASD) z 2019 r. dotyczącymi cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu krążenia (2) u osób z cukrzycą i chorobami układu krążenia (CVD) lub z cukrzycą z narządem docelowym uszkodzenia, takie jak białkomocz lub niewydolność nerek (szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2), znajdują się w grupie bardzo wysokiego ryzyka (10-letnie ryzyko zgonu z powodu CVD >10%). Pacjenci z cukrzycą z trzema lub więcej głównymi czynnikami ryzyka lub z cukrzycą trwającą >20 lat również należą do grupy bardzo wysokiego ryzyka. Cukrzyca typu 1 w wieku 40 lat z wczesnym początkiem (tj. 1-10 lat), a zwłaszcza kobiety, wiążą się z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (2). Większość innych osób z cukrzycą to osoby wysokiego ryzyka, 10-letnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia (CVD) 5-10%, z wyjątkiem młodych pacjentów (w wieku <35 lat) z cukrzycą typu 1 o krótkim czasie trwania (<10 lat) oraz pacjentów z cukrzycą typu 2 w wieku <50 lat z cukrzycą trwającą <10 lat i bez głównych czynników ryzyka, u których ryzyko jest umiarkowane.

Badania przesiewowe w kierunku bezobjawowej CAD u pacjentów z cukrzycą pozostają kontrowersyjne. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi u pacjentów z podejrzeniem CVD zaleca się wykonanie wyłącznie spoczynkowego EKG, podczas gdy angiografia tomografii komputerowej (CT) lub obrazowanie czynnościowe (obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego z radionuklidami, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego lub fizyczna lub farmakologiczna echokardiografia obciążeniowa) można rozważyć (klasa IIb) w bezobjawowych pacjentów z cukrzycą do badań przesiewowych w kierunku choroby niedokrwiennej serca (CAD) (2). Za pomocą tomografii komputerowej można przeprowadzić nieinwazyjną ocenę obciążenia miażdżycowego (na podstawie oceny uwapnienia tętnic wieńcowych) oraz identyfikację blaszek miażdżycowych powodujących istotne zwężenie naczyń wieńcowych (angiografia TK). U pacjentów z cukrzycą częściej występuje zwapnienie tętnic wieńcowych w porównaniu z osobami dobranymi pod względem wieku i płci bez cukrzycy (3). Podczas gdy wynik uwapnienia w tętnicy wieńcowej (CAC) wynoszący 0 wiąże się z korzystnym rokowaniem u bezobjawowych pacjentów z cukrzycą, każdy wzrost wyniku CAC (od 1 - 99 do 100 - 399 i ≥ 400) wiąże się z wyższym o 25 - 33% względnym ryzyko zgonu (3). Co ważne, CAC nie zawsze wiąże się z niedokrwieniem. W związku z tym punktację uwapnienia w tętnicy wieńcowej można uznać za modyfikator ryzyka w ocenie CV u bezobjawowych pacjentów z umiarkowanym ryzykiem (2).

Badanie wysiłkowe z obrazowaniem perfuzji mięśnia sercowego lub echokardiografią wysiłkową pozwala na wykrycie niedokrwienia mięśnia sercowego, zwłaszcza postaci niemej, która częściej występuje u pacjentów z DM, co wykazano w badaniach obserwacyjnych (22%) (4-6). Randomizowane badania oceniające wpływ rutynowych badań przesiewowych w kierunku CAD u bezobjawowej DM i bez CAD w wywiadzie nie wykazały różnic w częstości zgonów sercowych i niestabilnej dławicy piersiowej w okresie obserwacji u osób poddanych testom wysiłkowym lub angiografii CT (4,6,7). Metaanaliza pięciu randomizowanych badań z udziałem 3299 bezobjawowych pacjentów z cukrzycą wykazała, że ​​nieinwazyjne obrazowanie CAD nie zmniejszyło istotnie częstości występowania zawału mięśnia sercowego (MI) niezakończonego zgonem (ryzyko względne 0,65; p=0,062) i hospitalizacji z powodu niepowodzenie (HF) (ryzyko względne 0,61; P=0,1) (8). Zaobserwowane w tych badaniach niskie wskaźniki zdarzeń oraz różnice w populacji pacjentów i zarządzaniu wynikami badań przesiewowych (różne techniki obrazowania, inwazyjna angiografia wieńcowa i rewaskularyzacja nie były wykonywane systematycznie) mogą wyjaśniać brak korzyści ze strategii przesiewowej. W związku z tym nie zaleca się rutynowych badań przesiewowych w kierunku CAD u bezobjawowej DM (2, 8). Jednak u osób bezobjawowych bardzo wysokiego ryzyka (z chorobą tętnic obwodowych (PAD), wysokim wynikiem CAC, białkomoczem, lub niewydolność nerek) (9).

Dodanie krążących biomarkerów do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego ma ograniczoną wartość kliniczną (10). U pacjentów z cukrzycą bez rozpoznanej CVD pomiar białka C-reaktywnego lub fibrynogenu (markery stanu zapalnego) wnosi niewielką wartość przyrostową do aktualnej oceny ryzyka. Dodanie hs troponiny (Tn) T do konwencjonalnych czynników ryzyka nie wykazało wzrostu mocy dyskryminacyjnej w tej grupie (11). U osób z cukrzycą typu 1 podwyższona troponina T o wysokiej czułości (hsTnT) była niezależnym predyktorem pogorszenia czynności nerek i zdarzeń sercowo-naczyniowych (12). Wartość prognostyczna N-końcowego peptydu natriuretycznego typu pro-B (NT-pro BNP) w niewyselekcjonowanej kohorcie osób z cukrzycą (w tym rozpoznaną CVD) wykazała, że ​​pacjenci z niskim poziomem NT-pro BNP (<125 pg/ml) ) mają doskonałe rokowania krótkoterminowe (13).

Wraz z rosnącą rolą angiografii TK w diagnostyce CAD zgodnie z ostatnimi wytycznymi ESC z 2019 r. dotyczącymi przewlekłego zespołu wieńcowego (14), a także zaawansowanymi technikami obrazowania czynnościowego, istnieje oczywista luka w dowodach dotyczących wartości prognostycznej zarówno zaawansowanego obrazowania funkcjonalnego, jak i angiograficznego technik u pacjentów z cukrzycą, szczególnie w podgrupie wysokiego ryzyka.

Badacze postawili hipotezę, że strategia wykorzystująca ocenę czynnościową z zaawansowaną echokardiografią wysiłkową z wykorzystaniem nieprawidłowości ruchomości ścian, rezerwy przepływu wieńcowego i odkształcenia lub wizualizacji angiografii CT doprowadzi do lepszych wyników niż brak jakichkolwiek badań u bezobjawowych pacjentów z cukrzycą wysokiego ryzyka.