Billeddiagnostik vs. ingen test hos asymptomatiske højrisikodiabetespatienter (FIND)

En meta-analyse af >100 prospektive undersøgelser viste, at diabetes mellitus (DM) generelt har en dobbelt så høj risiko for vaskulære udfald (koronararteriesygdom, iskæmisk slagtilfælde og vaskulære dødsfald), uafhængigt af andre risikofaktorer (1) . Selvom type 2-diabetes mellitus (DM) er langt mere almindelig end type 1-DM, bekræfter disse resultater ugunstig prognose i begge populationer, hvilket er særligt alvorligt hos unge generelt og unge kvindelige individer med type 1-DM, hvilket understreger behovet for intensiv risikofaktorstyring i disse grupper.

Ifølge nye 2019 European Society of Cardiology (ESC) / European Association for the Study of Diabetes (EASD) retningslinjer for diabetes, præ-diabetes og kardiovaskulære sygdomme (2) personer med DM og kardiovaskulære sygdomme (CVD) eller DM med målorgan skade, såsom proteinuri eller nyresvigt (estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2), er i meget høj risiko (10 års risiko for CVD død >10%). Patienter med DM med tre eller flere større risikofaktorer, eller med en DM-varighed på >20 år, har også meget høj risiko. Type 1 DM i en alder af 40 år med tidlig debut (dvs. 1-10 år) og især kvinder er forbundet med meget høj CV-risiko (2). De fleste andre med DM har høj risiko, 10 års risiko for hjertekarsygdomme død (CVD) 5-10%, med undtagelse af unge patienter (<35 år) med type 1 DM af kort varighed (<10 år) og patienter med type 2 DM i alderen <50 år med en DM-varighed på <10 år og uden større risikofaktorer, som er i moderat risiko.

Screening for asymptomatisk CAD hos patienter med DM er fortsat kontroversiel. I henhold til gældende retningslinjer anbefales kun hvile-EKG til patienter med mistanke om hjerte-kar-sygdomme, hvorimod computertomografi (CT) angiografi eller funktionel billeddannelse (radionuklid myokardieperfusionsbilleddannelse, magnetisk resonansbilleddannelse eller fysisk eller farmakologisk stressekkokardiografi) kan overvejes (klasse IIb) i asymptomatiske patienter med DM til screening af koronararteriesygdom (CAD) (2). Med CT kan der udføres non-invasiv estimering af den aterosklerotiske byrde (baseret på coronararterie-calciumscore) og identifikation af aterosklerotiske plaques, der forårsager signifikant koronar stenose (CT-angiografi). Patienter med DM har en højere prævalens af koronararterieforkalkning sammenlignet med alders- og kønsmatchede forsøgspersoner uden DM (3). Mens en coronararteriecalcium-score (CAC) på 0 er forbundet med gunstig prognose hos asymptomatiske personer med DM, er hver stigning i CAC-score (fra 1 - 99 til 100 - 399 og ≥400) forbundet med en 25 - 33 % højere relativ risiko for dødelighed (3). Det er vigtigt, at CAC ikke altid er forbundet med iskæmi. Derfor kan koronararteriecalciumscore betragtes som risikomodifikator ved CV-vurdering hos asymptomatiske patienter med moderat risiko (2).

Stresstestning med myokardieperfusionsbilleddannelse eller stressekkokardiografi muliggør påvisning af myokardieiskæmi, især tavs form, som er mere udbredt hos patienter med DM som vist ved observationsstudier (22 %) (4-6). Randomiserede forsøg, der evaluerer virkningen af ​​rutinemæssig screening for CAD i asymptomatisk DM og ingen historie med CAD har ikke vist nogen forskelle i hjertedød og ustabil angina ved opfølgning hos dem, der gennemgik stresstest eller CT-angiografi (4,6,7). En meta-analyse af fem randomiserede undersøgelser med 3299 asymptomatiske forsøgspersoner med DM viste, at non-invasiv billeddannelse for CAD ikke signifikant reducerede hændelsesraten for ikke-fatalt myokardieinfarkt (MI) (relativ risiko 0,65; P=0,062) og hospitalsindlæggelse for hjerte fiasko (HF) (relativ risiko 0,61; P=0,1) (8). Observerede lave hændelsesrater i disse undersøgelser og forskellene i patientpopulationen og håndteringen af ​​screeningsresultater (forskellige billeddannelsesteknikker, invasiv koronar angiografi og revaskularisering blev ikke udført systematisk) kan forklare manglen på fordele ved screeningsstrategien. Derfor anbefales rutinescreening af CAD ved asymptomatisk DM ikke (2, 8) Stresstest eller CT-angiografi kan dog være indiceret hos meget højrisiko asymptomatiske personer (med perifer arteriel sygdom (PAD), høj CAC-score, proteinuri, eller nyresvigt) (9).

Tilføjelsen af ​​cirkulerende biomarkører til CV-risikovurdering har begrænset klinisk værdi (10). Hos patienter med DM uden kendt CVD giver måling af C-reaktivt protein eller fibrinogen (inflammatoriske markører) mindre trinvis værdi til den aktuelle risikovurdering. Tilføjelsen af ​​hs troponin (Tn) T til konventionelle risikofaktorer har ikke vist trinvis diskriminerende kraft i denne gruppe (11). Hos individer med type 1 DM var forhøjet højsensitiv troponin T (hsTnT) en uafhængig forudsigelse af nyrefald og CV-hændelser (12). Den prognostiske værdi af N-terminalt pro-B-type natriuretisk peptid (NT-pro BNP) i en ikke-selekteret kohorte af mennesker med DM (inklusive kendt CVD) viste, at patienter med lave niveauer af NT-pro BNP (<125 pg/mL ) har en fremragende korttidsprognose (13).

Med den nye rolle af CT-angiografi i diagnosticering af CAD i henhold til de seneste 2019 ESC-retningslinjer for kronisk koronarsyndrom (14), såvel som avancerede funktionelle billeddannelsesteknikker, er der et åbenlyst hul i evidens for prognostisk værdi af både funktionel og angiografisk avanceret billeddannelse teknikker hos patienter med diabetes, især højrisiko undergruppe.

Forskerne antog, at en strategi, der anvender enten funktionel evaluering med avanceret stressekkokardiografi ved brug af vægbevægelsesabnormiteter, koronar flowreserve og belastning, eller CT-angiografivisualisering vil føre til et bedre resultat end slet ingen test hos asymptomatiske højrisikodiabetespatienter.