Kuvantaminen vs. ei testausta oireettomilla korkean riskin diabetespotilailla (FIND)

Yli 100 prospektiivisen tutkimuksen meta-analyysi osoitti, että diabetes mellitukseen (DM) liittyy yleensä kaksinkertainen riski saada verisuonitauti (sepelvaltimotauti, iskeeminen aivohalvaus ja verisuonikuolemat) muista riskitekijöistä riippumatta (1). . Vaikka tyypin 2 diabetes mellitus (DM) on paljon yleisempi kuin tyypin 1 diabetes, nämä tulokset vahvistavat molemmissa populaatioissa haitallisen ennusteen, joka on erityisen vakava nuorilla yleensä ja nuorilla tyypin 1 diabetesta sairastavilla naisilla, mikä korostaa intensiivisen diabeteksen tarvetta. riskitekijöiden hallinta näissä ryhmissä.

Uusien 2019 European Society of Cardiology (ESC) / European Association for the Research of diabetes (EASD) -ohjeiden mukaan diabetekselle, esidiabetekselle ja sydän- ja verisuonisairauksille (2) henkilöille, joilla on DM ja sydän- ja verisuonitauti (CVD) tai DM, jolla on kohde-elin vaurioita, kuten proteinuria tai munuaisten vajaatoiminta (arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2), ovat erittäin suuressa riskissä (10 vuoden sydän- ja verisuonitautikuoleman riski >10 %). Myös DM-potilaat, joilla on vähintään kolme merkittävää riskitekijää tai joiden DM-kesto on yli 20 vuotta, ovat erittäin suuressa riskissä. Tyypin 1 DM 40 vuoden iässä varhain alkava (esim. 1-10-vuotiaat) ja erityisesti naiset liittyvät erittäin korkeaan CV-riskiin (2). Useimmat muut DM-sairaudet ovat korkean riskin, 10 vuoden riski kuolla sydän- ja verisuonitauteihin (CVD) 5-10 %, lukuun ottamatta nuoria potilaita (ikä alle 35 vuotta), joilla on lyhytkestoinen tyypin 1 DM (<10 vuotta) ja potilaat. tyypin 2 DM:n ikä on alle 50 vuotta ja taudin kesto alle 10 vuotta ja ilman merkittäviä riskitekijöitä, joilla on kohtalainen riski.

Oireettoman CAD:n seulonta DM-potilailla on edelleen kiistanalainen. Nykyisten ohjeiden mukaan potilaille, joilla epäillään sydän- ja verisuonitautia, suositellaan vain lepo-EKG:tä, kun taas tietokonetomografia-angiografiaa (CT) tai toiminnallista kuvantamista (radionuklidi-sydänperfuusiokuvaus, magneettikuvaus tai fyysinen tai farmakologinen rasitusekokardiografia) voidaan harkita (luokka IIb) oireettomat DM-potilaat sepelvaltimotaudin (CAD) seulontaan (2). TT:llä voidaan suorittaa ateroskleroottisen kuormituksen non-invasiivinen arviointi (sepelvaltimon kalsiumpistemäärän perusteella) ja merkittävää sepelvaltimon ahtaumaa aiheuttavien ateroskleroottisten plakkien tunnistaminen (CT-angiografia). DM-potilailla on suurempi sepelvaltimon kalkkeutumisen esiintyvyys verrattuna ikään ja sukupuoleen vastaaviin potilaisiin, joilla ei ole DM:tä (3). Vaikka sepelvaltimon kalsiumpistemäärä (CAC) 0 liittyy suotuisaan ennusteeseen oireettomilla potilailla, joilla on DM, jokainen CAC-pisteiden lisäys (1 - 99 arvoon 100 - 399 ja ≥ 400) liittyy 25 - 33 % korkeampaan suhteeseen. kuolleisuusriski (3). Tärkeää on, että CAC ei aina liity iskemiaan. Siksi sepelvaltimon kalsiumpistemäärää voidaan pitää riskin muuntajana CV-arvioinnissa oireettomilla potilailla, joilla on kohtalainen riski (2).

Stressitestaus sydänlihaksen perfuusiokuvauksella tai stressikaikukardiografialla mahdollistaa sydänlihaksen iskemian havaitsemisen, erityisesti hiljaisen muodon, joka on yleisempi DM-potilailla, kuten havainnointitutkimukset osoittavat (22 %) (4–6). Satunnaistetuissa kokeissa, joissa arvioitiin rutiininomaisen CAD-seulonnan vaikutusta oireettomassa DM:ssä ja ilman CAD-historiaa, ei ole havaittu eroja sydänkuolemassa ja epästabiilissa angina pectoriassa seurannassa niillä, joille tehtiin stressitesti tai CT-angiografia (4, 6, 7). Meta-analyysi viidestä satunnaistetusta tutkimuksesta, jossa oli mukana 3 299 oireetonta DM-potilasta, osoitti, että non-invasiivinen CAD-kuvaus ei merkittävästi vähentänyt ei-kuolemaan johtavan sydäninfarktin (MI) tapahtumien määrää (suhteellinen riski 0,65; P = 0,062) ja sairaalahoitoa sydämen takia. epäonnistuminen (HF) (suhteellinen riski 0,61; P=0,1) (8). Näissä tutkimuksissa havaittu alhainen tapahtumatiheys ja erot potilaspopulaatiossa ja seulontatulosten hallinnassa (eri kuvantamistekniikoita, invasiivista sepelvaltimon angiografiaa ja revaskularisaatiota ei suoritettu järjestelmällisesti) voivat selittää seulontastrategian hyödyn puutteen. Sen vuoksi rutiininomaista CAD-seulontaa oireettoman DM:n yhteydessä ei suositella (2, 8). Stressitesti tai CT-angiografia voi kuitenkin olla aiheellista erittäin suuren riskin oireettomille henkilöille (joilla on perifeerinen valtimotauti (PAD), korkea CAC-pistemäärä, proteinuria, tai munuaisten vajaatoiminta) (9).

Kierrettävien biomarkkerien lisäämisellä sydän- ja verisuonitautien riskin arviointiin on rajallinen kliininen arvo (10). Potilailla, joilla on DM ilman tunnettua sydän- ja verisuonitautia, C-reaktiivisen proteiinin tai fibrinogeenin (tulehdusmarkkerit) mittaus antaa vähäisen lisäarvon nykyiseen riskinarviointiin. Hs troponiinin (Tn) T:n lisääminen tavanomaisiin riskitekijöihin ei ole osoittanut lisääntyvää syrjivää voimaa tässä ryhmässä (11). Tyypin 1 DM-potilailla kohonnut erittäin herkkä troponiini T (hsTnT) oli riippumaton munuaisten heikkenemisen ja sydän- ja verisuonitautitapahtumien ennustaja (12). N-terminaalisen pro-B-tyypin natriureettisen peptidin (NT-pro BNP) ennustearvo valitsemattomassa ryhmässä ihmisiä, joilla oli DM (mukaan lukien tunnettu sydän- ja verisuonitauti), osoitti, että potilaat, joilla oli alhainen NT-pro BNP:n taso (<125 pg/ml) ) lyhyen aikavälin ennuste on erinomainen (13).

Kun TT-angiografian rooli CAD:n diagnosoinnissa on noussut viimeisten vuoden 2019 ESC:n kroonista sepelvaltimoiden oireyhtymää koskevien ohjeiden (14) mukaisesti, sekä kehittyneet toiminnalliset kuvantamistekniikat, sekä toiminnallisen että angiografisen kehittyneen kuvantamisen ennustearvosta on ilmeinen puute. tekniikoita diabeetikoilla, erityisesti korkean riskin alaryhmässä.

Tutkijat olettivat, että strategia, jossa käytetään joko toiminnallista arviointia pitkälle edenneellä stressiekokardiografialla käyttämällä seinän liikehäiriöitä, sepelvaltimon virtausreserviä ja rasitusta, tai CT-angiografiavisualisointia, johtaa parempaan tulokseen kuin ei testausta ollenkaan oireettomilla korkean riskin diabeetikoilla.