Bilddiagnostik kontra inga tester hos asymtomatiska högriskpatienter med diabetes (FIND)

En metaanalys av >100 prospektiva studier visade att diabetes mellitus (DM) i allmänhet medför en tvåfaldig överrisk för vaskulära utfall (kransartärsjukdom, ischemisk stroke och vaskulära dödsfall), oberoende av andra riskfaktorer (1) . Även om typ 2 diabetes mellitus (DM) är mycket vanligare än typ 1 DM, bekräftar dessa resultat negativ prognos i båda populationerna, vilket är särskilt allvarligt hos unga i allmänhet och unga kvinnliga individer med typ 1 DM, vilket betonar behovet av intensiv riskfaktorhantering i dessa grupper.

Enligt nya 2019 European Society of Cardiology (ESC)/European Association for the study of diabetes (EASD) riktlinjer för diabetes, pre-diabetes och kardiovaskulära sjukdomar (2) individer med DM och kardiovaskulära sjukdomar (CVD), eller DM med målorgan skada, såsom proteinuri eller njursvikt (uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2), löper mycket hög risk (10 års risk för CVD-död >10%). Patienter med DM med tre eller flera stora riskfaktorer, eller med en DM-duration på >20 år, löper också mycket hög risk. Typ 1 DM vid 40 års ålder med tidig debut (dvs. 1-10 år) och särskilt kvinnor är förknippade med mycket hög CV-risk (2). De flesta andra med DM har hög risk, 10 års risk för dödsfall i hjärt-kärlsjukdomar (CVD) 5-10 %, med undantag för unga patienter (<35 år) med typ 1 DM av kort varaktighet (<10 år), och patienter med typ 2 DM i åldern <50 år med en DM-duration på <10 år och utan större riskfaktorer, som löper måttlig risk.

Screening för asymtomatisk CAD hos patienter med DM är fortfarande kontroversiell. Enligt gällande riktlinjer rekommenderas endast vilo-EKG till patienter med misstänkt hjärt-kärlsjukdom, medan datortomografi (CT) angiografi eller funktionell avbildning (radionuklidmyokardperfusionsavbildning, magnetisk resonanstomografi eller fysisk eller farmakologisk stressekokardiografi) kan övervägas (klass IIb) i asymtomatiska patienter med DM för screening av kranskärlssjukdom (CAD) (2). Med CT kan icke-invasiv uppskattning av den aterosklerotiska bördan (baserat på kalciumpoängen i kransartären) och identifiering av aterosklerotiska plack som orsakar signifikant koronarstenos (CT-angiografi) utföras. Patienter med DM har en högre prevalens av kranskärlsförkalkning jämfört med ålders- och könsmatchade försökspersoner utan DM (3). Medan en koronarartär kalciumpoäng (CAC) på 0 är associerad med gynnsam prognos hos asymtomatiska patienter med DM, är varje ökning av CAC-poäng (från 1 - 99 till 100 - 399 och ≥400) associerad med en 25 - 33 % högre släkting risk för dödlighet (3). Viktigt är att CAC inte alltid förknippas med ischemi. Därför kan koronarartärkalciumpoäng betraktas som riskmodifierare vid CV-bedömning hos asymtomatiska patienter med måttlig risk (2).

Stresstestning med myokardperfusionsavbildning eller stressekokardiografi gör det möjligt att detektera myokardischemi, särskilt tyst form som är vanligare hos patienter med DM, vilket framgår av observationsstudier (22 %) (4-6). Randomiserade studier som utvärderar effekten av rutinscreening för CAD vid asymtomatisk DM och ingen historia av CAD har inte visat några skillnader i hjärtdöd och instabil angina vid uppföljning hos dem som genomgick stresstestning eller CT-angiografi (4,6,7). En metaanalys av fem randomiserade studier med 3299 asymtomatiska försökspersoner med DM visade att icke-invasiv avbildning för CAD inte signifikant minskade händelsefrekvensen av icke-fatal hjärtinfarkt (MI) (relativ risk 0,65; P=0,062) och sjukhusvård för hjärtinfarkt. misslyckande (HF) (relativ risk 0,61;P=0,1) (8). Observerade låga händelsefrekvenser i dessa studier och skillnaderna i patientpopulation och hanteringen av screeningresultat (olika bildtekniker, invasiv kranskärlsangiografi och revaskularisering utfördes inte systematiskt) kan förklara bristen på nytta av screeningstrategin. Följaktligen rekommenderas inte rutinmässig screening av CAD vid asymtomatisk DM (2, 8) Men stresstester eller CT-angiografi kan vara indicerat hos personer med mycket hög risk asymptomatiska individer (med perifer artärsjukdom (PAD), hög CAC-poäng, proteinuri, eller njursvikt) (9).

Tillägget av cirkulerande biomarkörer för CV-riskbedömning har begränsat kliniskt värde (10). Hos patienter med DM utan känd hjärt-kärlsjukdom ger mätning av C-reaktivt protein eller fibrinogen (inflammatoriska markörer) ett mindre inkrementellt värde till nuvarande riskbedömning. Tillägget av hs troponin (Tn) T till konventionella riskfaktorer har inte visat ökad diskriminerande kraft i denna grupp (11). Hos individer med typ 1 DM var förhöjt högkänsligt troponin T (hsTnT) en oberoende prediktor för njursvikt och CV-händelser (12). Det prognostiska värdet av N-terminal pro-B-typ natriuretisk peptid (NT-pro BNP) i en oselekterad kohort av personer med DM (inklusive känd CVD) visade att patienter med låga nivåer av NT-pro BNP (<125 pg/ml ) har en utmärkt korttidsprognos (13).

Med en framväxande roll för CT-angiografi vid diagnos av CAD enligt de senaste 2019 ESC-riktlinjerna för kroniskt koronarsyndrom (14), såväl som avancerade funktionella avbildningstekniker, finns det en uppenbar lucka i bevis på prognostiskt värde av både funktionell och angiografisk avancerad bildbehandling tekniker hos patienter med diabetes, särskilt högriskundergrupper.

Utredarna antog att en strategi som använder antingen funktionell utvärdering med avancerad stressekokardiografi med avvikelser i väggrörelser, koronarflödesreserv och belastning, eller visualisering av CT-angiografi kommer att leda till bättre resultat än inga tester alls hos asymtomatiska högriskpatienter med diabetes.