Zlepšení kvality kolonoskopie pro screening kolorektálního karcinomu v National VA Healthcare System

Prevence kolorektálního karcinomu (CRC) je nejvyšší prioritou VA. Veteráni jsou silně zasaženi CRC, třetím nejčastějším diagnostikovaným nádorovým onemocněním5,6 s tříletou úmrtností 35 %.5 Kolonoskopický screening může zachránit životy a je základním kamenem účinné prevence. National Polyp Study ukázala, že odstranění adenomů během screeningové kolonoskopie snižuje následný rozvoj CRC až o 90 % a úmrtí až o 50 % ve srovnání s historickými kontrolami. U VA je kolonoskopie primární metodou screeningu CRC s více než 200 000 kolonoskopiemi provedenými každý rok.9 82 procent veteránů má aktuální informace o screeningu CRC, přičemž 89 % má kolonoskopii.9 Kvalita těchto VA kolonoskopií však není známa.

Vysoce kvalitní kolonoskopie je zásadní pro prevenci CRC. Observační studie zjistily významnou míru CRC i po normální kolonoskopii, pravděpodobně kvůli různé výkonnosti kolonoskopů při detekci a odstraňování polypů.11,15 Mezi příjemci Medicare se přibližně 7 % všech CRC vyskytlo u jedinců, kteří podstoupili kolonoskopii, která zjevně nezaznamenala diagnózu CRC. Souhrnná analýza z osmi dozorových studií naznačila, že 52 % incidentů CRC po kolonoskopii bylo způsobeno vynechanými lézemi.16 Tyto intervalové karcinomy zdůrazňují potřebu zaměřit se na indikátory kvality kolonoskopie.11,15,17,18 Míra detekce adenomu (ADR) se významně liší podle poskytovatele a je silně spojena s výskytem CRC i mortalitou. Polypy, které nebyly nalezeny, v podstatě nelze odstranit pro prevenci CRC. ADR, definovaná jako podíl screeningových kolonoskopií provedených lékařem, který má jeden nebo více histologicky potvrzených adenomatózních polypů nebo CRC, je primárním měřítkem kvality kontroly kolonoskopie. Zvyšující se ADR koreluje s nižším rizikem intervalového a fatálního CRC.10,11 Přelomová americká studie zahrnující 314 872 kolonoskopických vyšetření ukázala výraznou variabilitu ve schopnosti poskytovatelů detekovat polypy, přičemž ADR se pohybovala od 7,4 do 52,5 %.10 U pacientů poskytovatelů s nejvyššími ADR ve srovnání s těmi s nejnižšími byl upravený poměr rizik (HR) pro fatální interval CRC 0,38 (95% CI, 0,22 až 0,65).10 Každé 1% zvýšení ADR bylo spojeno se snížením rizika o 3% u intervalového CRC a 5% u úmrtí na CRC.10 Pomocí metod, které tým vyvinul19, mají výzkumníci silné pilotní výsledky ukazující variabilitu kvality kolonoskopie ve ZO a přímou souvislost se smrtí CRC. V letech 1999–2011 bylo 634 331 veteránů s výchozí kolonoskopií provedenou jedním z 3 101 kolonoskopistů s ADR v rozmezí 13–79 %. U pacientů, kteří měli kolonoskopii bez nalezených polypů, čím vyšší ADR poskytovatele, tím více byl pacient chráněn před rozvojem budoucího CRC: upravená HR (adjHR) 0,57 pro incident (95%CI: 0,42-0,79; ptrend < 0,001) a 0,73 pro fatální (95 % CI: 0,50-1,06; p=0,047) CRC pro nejvyšší vs. nejnižší kvintil ADR. U jedinců, kteří podstoupili kolonoskopii s polypektomií, bylo zvýšení ADR také spojeno se sníženým rizikem: adjHRs 0,46 pro incident (95% CI: 0,34-0,62; ptrend < 0,001) a 0,53 pro fatální (95 % CI: 0,34-0,84; ptrend=0,006) CRC pro nejvyšší vs. nejnižší kvintil. Absolutní zvýšení ADR o 5 % bylo spojeno s relativním snížením rizika fatálního CRC o 4 % po normální kolonoskopii (adjHR 0,96, 95 % CI: 0,95-0,97) a 6 % po polypektomii (adjHR 0,94; 95 % CI: 0,89-0,98) Další důležité ukazatele kvality, včetně kvality přípravy střeva20-23 a rychlosti intubace slepého střeva11, rovněž ovlivňují výsledky pacientů se špatnou přípravou střeva a neúplnými vyšetřeními spojenými s vynechanými lézemi24 a potřebou dřívějšího opakování procedur.

Audit a zpětná vazba kvality kolonoskopie zlepšuje výkon a výsledky. Program VA Surgical Quality Improvement Program (VASQIP) je příkladem celostátního systému podávání zpráv VA, který byl vytvořen s cílem zaměřit se na kvalitu a vedl ke snížení mortality o 47 % u pacientů 30 dní po operaci.25-27 VASQUIP poskytuje poskytovatelům informace pro účely sebehodnocení a zlepšování kvality.25 Existují podobně silné důkazy, že poskytování zpětné vazby na výkon kolonoskopie12,28,29 zlepšuje kvalitu a výsledky pacientů.12,28 Kahi a kolegové ukázali v prostředí VA s jedním centrem, že čtvrtletní vysvědčení zlepšilo kvalitu kolonoskopie.28 Nedávno ve velké prospektivní evropské kohortové studii hodnotící roční zpětnou vazbu a srovnávací ukazatele kvality screeningové kolonoskopie12 většina endoskopistů (74,5 %) zvýšila své roční ADR. Navíc jedinci vyšetřeni endoskopisty v nejvyšším kvintilu ADR (> 24,6 %) měli signifikantně nižší riziko intervalového CRC a úmrtí. Ve srovnání s žádným zvýšením ADR, dosažení nebo udržení nejvyššího kvintilu ADR snížilo upravené poměry rizik pro interval a fatální CRC na 0,27 (95% CI, 0,12-0,63; P = 0,03), a 0,18 (95% CI, 0,06-0,56; P = 0,03).

Mezera v kvalitě: Vykazování kvality zlepšuje výsledky pacientů. Národnímu zdravotnickému systému VA v současné době chybí spolehlivý a účinný program pro rutinní měření a vykazování kvality kolonoskopie.13 Přesné měření metrik kvality je náročné, protože ověřené metriky kvality nejsou k dispozici ve strukturovaných VA datech z VA CDW. Výzva je multifaktoriální. Dokumentace postupu kolonoskopie se nachází v textových poznámkách ve Vista/CPRS nebo v softwaru pro endoskopické hlášení. Běžně používané softwarové programy pro zápis poznámek pro endoskopii VA (tj. Endopro�, Provation� atd.) neusnadňují sledování patologických dat a měření kvality. Žádný ze současných programů pro hlášení endoskopie VA není spojen s daty patologie VA (pro určení ADR); a data o patologii na úrovni produkce nejsou v CDW. V rámci VA tedy neexistuje spolehlivý a účinný způsob, jak sledovat kritické výsledky procedur a patologie pro měření kvality kolonoskopie a zajištění optimální ochrany před výskytem CRC a úmrtím veteránů.

Navrhované řešení a zdůvodnění studie: Základem VA-EQuIP je nový algoritmus zpracování přirozeného jazyka (NLP) a informační infrastruktura pro podávání zpráv, kterou výzkumníci vyvinuli pro měření kvality kolonoskopií prováděných jednotlivými VA kolonoskopisty.30 Tým vyhodnotí národní program zlepšování kvality, aby lépe porozuměl tomu, jak a proč je takový program účinný nebo neefektivní v různých kontextech. Tato studie je kriticky potřebná, aby nám umožnila provést přísné hodnocení, abychom odpověděli na otázky implementace vědy a pokročili v klinických a epidemiologických znalostech o dopadu kvality kolonoskopie na mortalitu CRC. Využitím investic do informatiky ze strany HSR&D a také kancelářského partnerství národního GI programu v iniciativách zlepšování kvality je zavedení VA-EQuIP vzácnou příležitostí ke studiu v reálném čase nasazení a dopadu rozsáhlého vzdělávacího zdraví. systémová iniciativa. Většina existujících výkonnostních ukazatelů se počítá na úrovni zařízení. Koncept výpočtu metrik z postupů jednotlivých poskytovatelů a porovnávání těchto metrik nejen s místními partnery, ale i s národními poskytovateli, představuje hluboký kulturní posun. Zde se věda o implementaci stává zásadní, zejména s ohledem na zapojení zainteresovaných stran, přizpůsobení a přizpůsobení.

Primárním zdůvodněním této studie je, že VA-EQuIP má vysokou pravděpodobnost zlepšení kvalitativního metrického výsledku (ADR) přímo spojeného se smrtí CRC, což je jedna z nejčastějších rakovin u veteránů. Randomizovaná kontrolovaná studie tohoto rozsahu je příležitostí poprvé ukázat, že i malá zlepšení klinického výkonu na základě auditu a zpětné vazby mohou zachránit životy veteránů, protože i 1% zvýšení ADR znamená 3% zkrácení intervalu. úmrtí na rakovinu. Návrh na randomizované vyhodnocení programu je obrovskou příležitostí k určení vlivu auditu a strategie zpětné vazby ve velkém měřítku na změny v metrikách kvality kolonoskopie jednotlivých endoskopistů v průběhu času. Vyhodnocení implementace VA-EQuIP identifikuje faktory spojené s efektivní implementací a zlepšením kvality (dopadu) kolonoskopie v místech VA. Předchozí a plánovaná práce směřuje k dlouhodobému cíli snížit úmrtnost u veteránů zvýšením včasné detekce CRC a informovat národní iniciativy pro zlepšení kvality, jako je školení o nápravě pro endoskopisty s trvalou nízkou výkonností.

A konečně, s nadcházející expanzí do komunitní péče bude VA činit politická rozhodnutí o tom, jaké služby by měly poskytovat VA oproti poskytovatelům, kteří nejsou VA. Je důležitější než kdy jindy, aby výzkumníci zdravotnických služeb uplatňovali přísné metody k identifikaci smysluplných ukazatelů kvality, které jsou propojeny důkazy s výsledky pacientů, aby tato měřítka kvality byla použita k ospravedlnění takových zásadních rozhodnutí „vyrobit versus koupit“. Doufáme, že studie výzkumníků nejen zlepší kvalitu kolonoskopie, ale také poskytne rámec pro hodnocení kvality dalších postupů, jako je biopsie kostní dřeně nebo bronchoskopie.