Poprawa jakości kolonoskopii w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego w krajowym systemie opieki zdrowotnej VA

Profilaktyka raka jelita grubego (CRC) jest najwyższym priorytetem VA. Na weteranów duży wpływ ma CRC, trzeci najczęściej diagnozowany nowotwór5,6 z 3-letnią śmiertelnością na poziomie 35%.5 Kolonoskopia może uratować życie i jest kamieniem węgielnym skutecznej profilaktyki. National Polyp Study wykazało, że usunięcie gruczolaków podczas przesiewowej kolonoskopii zmniejsza późniejszy rozwój CRC nawet o 90% i śmierć nawet o 50% w porównaniu z kontrolami historycznymi. W VA kolonoskopia jest podstawową metodą przesiewową w kierunku CRC, przy czym każdego roku wykonuje się ponad 200 000 kolonoskopii.9 Osiemdziesiąt dwa procent weteranów ma aktualne badania przesiewowe CRC, a 89% ma wykonaną kolonoskopię.9 Jednak jakość tych kolonoskopii VA jest nieznana.

Wysokiej jakości kolonoskopia ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania CRC. Badania obserwacyjne wykazały znaczny odsetek CRC nawet po normalnej kolonoskopii, prawdopodobnie ze względu na zróżnicowane wyniki kolonoskopistów w wykrywaniu i usuwaniu polipów.11,15 Wśród beneficjentów Medicare około 7% wszystkich CRC wystąpiło u osób, które miały kolonoskopię, która najwyraźniej przeoczyła diagnozę CRC. Zbiorcza analiza z ośmiu badań obserwacyjnych wykazała, że ​​52% incydentów CRC po kolonoskopii było spowodowanych pominięciem zmian.16 Te raki interwałowe podkreślają potrzebę skupienia się na wskaźnikach jakości kolonoskopii.11,15,17,18 Wskaźnik wykrywania gruczolaka (ADR) znacznie różni się w zależności od świadczeniodawcy i jest silnie powiązany zarówno z występowaniem CRC, jak i śmiertelnością. Zasadniczo polipy, które nie zostały znalezione, nie mogą zostać usunięte w celu zapobiegania CRC. ADR, zdefiniowany jako odsetek kolonoskopii przesiewowych wykonanych przez lekarza, u którego stwierdzono jeden lub więcej polipów gruczolakowatych lub CRC potwierdzonych histologicznie, jest głównym punktem odniesienia dla jakości kontroli kolonoskopii. Zwiększenie ADR koreluje z niższym ryzykiem wystąpienia przerwy i zgonu CRC.10,11 Przełomowe amerykańskie badanie obejmujące 314 872 kolonoskopii wykazało znaczną zmienność zdolności lekarzy do wykrywania polipów, przy czym ADR wahał się od 7,4 do 52,5%.10 U pacjentów świadczeniodawców z najwyższymi ADR, w porównaniu z tymi z najniższymi, skorygowane współczynniki ryzyka (HR) dla CRC w okresie prowadzącym do zgonu wyniosły 0,38 (95% CI, 0,22 do 0,65).10 Każdy wzrost ADR o 1% wiązał się ze spadkiem ryzyka o 3% w przypadku CRC w okresie międzyoperacyjnym i o 5% w przypadku zgonu z powodu CRC.10 Korzystając z metod opracowanych przez zespół19, badacze uzyskali potężne wyniki pilotażowe pokazujące zmienność jakości kolonoskopii w VA i bezpośredni związek ze śmiercią CRC. W latach 1999-2011 634 331 weteranów miało wyjściową kolonoskopię wykonaną przez jednego z 3101 kolonoskopistów z ADR w zakresie od 13 do 79%. U pacjentów, u których wykonano kolonoskopię bez wykrycia polipów, im wyższy ADR dostawcy, tym bardziej chroniony był pacjent przed rozwojem CRC w przyszłości: skorygowany HR (adjHR) 0,57 dla incydentu (95% CI: 0,42-0,79; ptrend < 0,001) i 0,73 dla zgonu (95% CI: 0,50-1,06; p=0,047) CRC dla najwyższego i najniższego kwintylu ADR. Wśród osób, u których wykonano kolonoskopię z polipektomią, zwiększenie ADR wiązało się również ze zmniejszonym ryzykiem: adjHRs 0,46 dla incydentu (95% CI: 0,34-0,62; ptrend < 0,001) i 0,53 dla zgonu (95% CI: 0,34-0,84; trend = 0,006) CRC dla najwyższego vs. najniższego kwintyla. Bezwzględny wzrost ADR o 5% był związany ze względnym zmniejszeniem śmiertelnego ryzyka CRC o 4% po prawidłowej kolonoskopii (adjHR 0,96, 95% CI: 0,95-0,97) i 6% po polipektomii (adjHR 0,94; 95%CI: 0,89-0,98) Inne ważne wskaźniki jakości, w tym jakość przygotowania jelita20-23 i częstość intubacji jelita ślepego11, również wpływają na wyniki pacjentów ze złym przygotowaniem jelita i niekompletnymi badaniami związanymi z pominiętymi zmianami24 i koniecznością wcześniejszego powtórzenia procedur.

Audyt i informacje zwrotne na temat jakości kolonoskopii poprawiają wydajność i wyniki. Program poprawy jakości chirurgicznej VA (VASQIP) jest przykładem ogólnokrajowego systemu raportowania VA, który powstał w celu skupienia się na jakości i doprowadził do zmniejszenia śmiertelności o 47% u pacjentów 30 dni po operacji.25-27 VASQUIP dostarcza informacje dostawcom do celów samooceny i poprawy jakości.25 Istnieją podobnie mocne dowody na to, że dostarczanie informacji zwrotnych na temat wyników kolonoskopii12,28,29 poprawia jakość i wyniki pacjentów.12,28 Kahi i współpracownicy wykazali w jednym ośrodku VA, że kwartalna karta raportu poprawiła jakość kolonoskopii.28 Ostatnio, w dużym prospektywnym europejskim badaniu kohortowym, oceniającym roczne informacje zwrotne i wskaźniki jakości dotyczące wyników kolonoskopii przesiewowej,12 większość endoskopistów (74,5%) zwiększyła swoje roczne ADR. Ponadto osoby badane przez endoskopistów w najwyższym kwintylu ADR (> 24,6%) miały istotnie mniejsze ryzyko wystąpienia interwałowego CRC i zgonu. W porównaniu z brakiem wzrostu ADR, osiągnięcie lub utrzymanie najwyższego kwintylowego ADR zmniejszyło skorygowane współczynniki ryzyka dla okresu i CRC zakończonego zgonem do 0,27 (95% CI, 0,12-0,63; P = 0,03), i 0,18 (95% CI, 0,06-0,56; P = 0,03).

Luka w jakości: Raportowanie jakości poprawia wyniki pacjentów. W krajowym systemie opieki zdrowotnej VA brakuje obecnie niezawodnego, wydajnego programu rutynowego pomiaru i raportowania jakości kolonoskopii.13 Dokładny pomiar wskaźników jakości jest trudny, ponieważ zweryfikowane wskaźniki jakości nie są dostępne w ustrukturyzowanych danych VA z VA CDW. Wyzwanie jest wieloczynnikowe. Dokumentacja procedury kolonoskopii znajduje się w notatkach tekstowych w Vista/CPRS lub oprogramowaniu do raportowania endoskopii. Powszechnie używane programy do pisania notatek z endoskopii VA (tj. Endopro™, Provation™ itp.) nie ułatwiają śledzenia danych patologicznych i pomiaru jakości. Żaden z obecnych programów raportowania endoskopii VA nie łączy się z danymi patologicznymi VA (w celu określenia ADR); a dane patologiczne na poziomie produkcyjnym nie znajdują się w CDW. Dlatego w VA nie było niezawodnego, wydajnego sposobu śledzenia krytycznych procedur i wyników patologii w celu pomiaru jakości kolonoskopii i zapewnienia optymalnej ochrony weteranów przed zachorowaniem na CRC i śmiercią.

Proponowane rozwiązanie i uzasadnienie badania: Podstawą VA-EQuIP jest nowy algorytm przetwarzania języka naturalnego (NLP) i informatyczna infrastruktura raportowania, którą badacze opracowali w celu pomiaru jakości kolonoskopii wykonywanych przez poszczególnych kolonoskopistów VA.30 Zespół oceni krajowy program poprawy jakości, aby lepiej zrozumieć, jak i dlaczego taki program jest skuteczny lub nieskuteczny w różnych kontekstach. To badanie jest niezwykle potrzebne, aby umożliwić nam przeprowadzenie rygorystycznej oceny, aby odpowiedzieć na pytania naukowe dotyczące wdrażania i pogłębić wiedzę kliniczną i epidemiologiczną na temat wpływu jakości kolonoskopii na śmiertelność CRC. Wykorzystując inwestycje informatyczne poczynione przez HSR&D, a także partnerstwo biura Narodowego Programu GI w inicjatywach poprawy jakości, wdrożenie VA-EQuIP jest rzadką okazją do badania w czasie rzeczywistym wdrażania i wpływu uczenia się zdrowia na dużą skalę inicjatywa systemowa. Większość istniejących miar wydajności jest obliczana na poziomie zakładu. Koncepcja obliczania wskaźników na podstawie procedur poszczególnych dostawców i porównywania tych wskaźników nie tylko z lokalnymi partnerami, ale także z dostawcami krajowymi stanowi głęboką zmianę kulturową. W tym miejscu nauka o wdrażaniu staje się niezbędna, zwłaszcza w odniesieniu do zaangażowania interesariuszy, adaptacji i dostosowywania.

Głównym uzasadnieniem tego badania jest to, że VA-EQuIP ma duże prawdopodobieństwo poprawy wyniku metryki jakości (ADR) bezpośrednio związanego ze śmiercią CRC, jednym z najczęstszych nowotworów u weteranów. Randomizowane, kontrolowane badanie tej wielkości jest okazją do wykazania po raz pierwszy, że nawet niewielka poprawa wyników klinicznych wynikająca z audytu i informacji zwrotnych może uratować życie weteranów, ponieważ nawet 1% wzrost ADR przekłada się na 3% skrócenie odstępu śmierć na raka. Propozycja randomizowanej oceny programu to ogromna szansa na określenie wpływu strategii audytu i informacji zwrotnych na dużą skalę na zmiany wskaźników jakości kolonoskopii poszczególnych endoskopistów w czasie. Ocena wdrożenia VA-EQuIP pozwoli zidentyfikować czynniki związane ze skutecznym wdrożeniem i poprawą jakości kolonoskopii (wpływ) w ośrodkach VA. Wcześniejsze i planowane prace zmierzają w kierunku długoterminowego celu, jakim jest zmniejszenie śmiertelności weteranów poprzez zwiększenie wczesnego wykrywania CRC i informowanie o krajowych inicjatywach poprawy jakości, takich jak szkolenia naprawcze dla endoskopistów, którzy stale osiągają niskie wyniki.

Wreszcie, wraz z nadchodzącą ekspansją opieki społecznej, VA będzie podejmować decyzje polityczne dotyczące tego, jakie usługi powinny być świadczone przez dostawców VA, a nie dostawców VA. Ważniejsze niż kiedykolwiek jest to, aby badacze zajmujący się służbą zdrowia stosowali rygorystyczne metody w celu identyfikacji znaczących wskaźników jakości, które są powiązane dowodami z wynikami pacjentów, tak aby te miary jakości były wykorzystywane do uzasadnienia tak kluczowych ustaleń „produkuj kontra kupuj”. Istnieje nadzieja, że ​​badanie naukowców nie tylko poprawi jakość kolonoskopii, ale także zapewni ramy do oceny jakości innych procedur, takich jak biopsja szpiku kostnego lub bronchoskopia.