Forbedring av koloskopikvalitet for kolorektal kreftscreening i det nasjonale VA Healthcare System

Forebygging av kolorektal kreft (CRC) er en topp VA-prioritet. Veteraner er sterkt påvirket av CRC, den tredje vanligste kreften diagnostisert5,6 med en 3-års dødelighet på 35%.5 Koloskopiscreening kan redde liv, og er hjørnesteinen i effektiv forebygging. Den nasjonale polypstudien viste at fjerning av adenomer under screening av koloskopi reduserer den påfølgende utviklingen av CRC med opptil 90 % og døden med opptil 50 % sammenlignet med historiske kontroller. I VA er koloskopi den primære CRC-screeningsmodaliteten med over 200 000 koloskopier utført hvert år.9 82 prosent av veteranene er oppdatert på CRC-screening, med 89 % som har en koloskopi.9 Kvaliteten på disse VA-koloskopiene er imidlertid ukjent.

Koloskopi av høy kvalitet er avgjørende for CRC-forebygging. Observasjonsstudier fant betydelige forekomster av CRC selv etter normal koloskopi, sannsynligvis på grunn av koloskopistenes varierte ytelse i å oppdage og fjerne polypper.11,15 Blant Medicare-mottakere oppsto omtrent 7 % av all CRC hos personer som hadde koloskopi som tilsynelatende savnet CRC-diagnosen. En samlet analyse fra åtte overvåkingsstudier antydet at 52 % av hendelige CRC-er etter koloskopi skyldtes ubesvarte lesjoner.16 Disse intervallkreftene fremhever behovet for å fokusere på kvalitetsindikatorer for koloskopi.11,15,17,18 Adenomadeteksjonsrate (ADR) varierer betydelig fra leverandør til leverandør og har vært sterkt knyttet til både CRC-forekomst og dødelighet. I hovedsak kan polypper som ikke er funnet ikke fjernes for CRC-forebygging. ADR, definert som andelen av screeningkoloskopier utført av en lege som har en eller flere histologisk bekreftede adenomatøse polypper eller CRC, er den primære målestokken for koloskopiinspeksjonskvalitet. Økende ADR korrelerer med lavere risiko for intervall og dødelig CRC.10,11 En landemerke amerikansk studie av 314 872 koloskopiundersøkelser viste markert variasjon i leverandørenes evne til å oppdage polypper, med ADR som varierte fra 7,4 til 52,5 %.10 Hos pasienter hos pasienter med de høyeste bivirkningene, sammenlignet med de med de laveste, var de justerte hazard ratios (HR) for dødelig intervall CRC 0,38 (95 % KI, 0,22 til 0,65).10 Hver 1 % økning i bivirkning var assosiert med en reduksjon i risiko på 3 % for intervall CRC og 5 % for CRC død.10 Ved å bruke metodene teamet utviklet19, har etterforskerne kraftige pilotresultater som viser koloskopikvalitetsvariasjoner i VA og direkte assosiasjon med CRC-død. Fra 1999-2011 var det 634 331 veteraner med baseline koloskopi utført av en av 3101 koloskopister med bivirkninger fra 13-79 %. Hos pasienter som hadde en koloskopi uten funnet polypper, jo høyere bivirkning fra leverandøren var, jo mer beskyttet var pasienten mot å utvikle fremtidig CRC: justert HR (adjHR) 0,57 for hendelse (95 %CI: 0,42-0,79; ptrend < 0,001) og 0,73 for dødelig (95 %CI: 0,50-1,06; p=0,047) CRC for den høyeste vs. laveste ADR-kvintilen. Blant individer som hadde en koloskopi med polypektomi, var økende ADR også assosiert med redusert risiko: adjHRs 0,46 for hendelse (95 %CI: 0,34-0,62; ptrend < 0,001) og 0,53 for dødelig (95 %CI: 0,34-0,84; ptrend=0,006) CRC for den høyeste vs. laveste kvintil. En 5 % absolutt økning i ADR var assosiert med relativ reduksjon i dødelig CRC-risiko på 4 % etter normal koloskopi (adjHR 0,96, 95 %CI: 0,95-0,97) og 6 % etter polypektomi (adjHR 0,94; 95 %CI: 0,89-0,98) Andre viktige kvalitetsmålinger, inkludert tarmforberedelseskvalitet20-23 og cecal intubasjonsrate11 påvirker også pasientresultater med dårlig tarmforberedelse og ufullstendige undersøkelser assosiert med ubesvarte lesjoner24 og behov for tidligere gjentatte prosedyrer.

Revisjon og tilbakemelding av koloskopikvalitet forbedrer ytelse og resultater. VA Surgical Quality Improvement Program (VASQIP) er et eksempel på et VA landsomfattende rapporteringssystem som ble dannet for å fokusere på kvalitet og har ført til en nedgang i dødelighet på 47 % hos pasienter 30 dager etter operasjonen.25-27 VASQUIP gir informasjon til tilbydere for egenvurdering og kvalitetsforbedringsformål.25 Det er tilsvarende sterke bevis for at det å gi tilbakemeldinger på koloskopi ytelse12,28,29 forbedrer kvaliteten og pasientresultatene.12,28 Kahi og kolleger viste i en VA-innstilling med ett senter at et kvartalsrapport forbedret kvaliteten på koloskopi.28 Senest, i en stor prospektiv europeisk kohortstudie som evaluerte årlig tilbakemelding og kvalitetsreferanseindikatorer på screening av koloskopi-ytelse12, økte flertallet av endoskopistene (74,5 %) sin årlige bivirkning. Videre hadde individer undersøkt av endoskopister i den høyeste ADR-kvintilen (> 24,6 %) signifikant lavere risiko for intervall CRC og død. Sammenlignet med ingen økning i ADR, reduserte nå eller opprettholdelse av den høyeste kvintil ADR justerte fareforhold for intervall og dødelig CRC til 0,27 (95 % KI, 0,12-0,63; P = 0,03), og 0,18 (95 % KI, 0,06-0,56; P = 0,03).

Kvalitetsgap: Kvalitetsrapportering forbedrer pasientresultatene. Det nasjonale VA helsevesenet mangler for tiden et pålitelig, effektivt program for rutinemessig å måle og rapportere koloskopikvalitet.13 Nøyaktig måling av kvalitetsmålinger er utfordrende, fordi validerte kvalitetsmålinger ikke er tilgjengelige i strukturerte VA-data fra VA CDW. Utfordringen er multifaktoriell. Dokumentasjonen for koloskopi-prosedyren ligger i tekstnotater i Vista/CPRS eller endoskopisk rapporteringsprogramvare. De ofte brukte VA-endoskopi-notatskriverprogrammene (dvs. Endopro�, Provation�, etc) gjør det ikke lettere å spore patologidata og kvalitetsmåling. Ingen av de nåværende VA-endoskopi-rapporteringsprogrammene kobler til VA-patologidata (for å bestemme ADR); og patologidata på produksjonsnivå er ikke i CDW. Innenfor VA har det derfor ikke vært en pålitelig og effektiv måte å spore kritiske prosedyre- og patologiresultater for å måle koloskopikvalitet og sikre optimal beskyttelse mot CRC-forekomst og død for veteraner.

Foreslått løsning og begrunnelse for studien: Grunnlaget for VA-EQuIP er en ny algoritme for naturlig språkbehandling (NLP) og informatikkrapporteringsinfrastruktur som etterforskerne utviklet for å måle kvaliteten på koloskopier utført av individuelle VA-koloskopister.30 Teamet vil evaluere et nasjonalt kvalitetsforbedringsprogram for å bedre forstå hvordan og hvorfor et slikt program er effektivt eller ineffektivt i ulike sammenhenger. Denne studien er kritisk nødvendig for å tillate oss å utføre en streng evaluering for å svare på implementeringsvitenskapelige spørsmål og for å fremme den kliniske og epidemiologiske kunnskapen om innvirkningen av koloskopikvalitet på CRC-dødelighet. Ved å utnytte informatikkinvesteringene gjort av HSR&D, så vel som det nasjonale GI-programmets kontorpartnerskap i kvalitetsforbedringsinitiativer, er utrullingen av VA-EQuIP en sjelden mulighet til å studere, i sanntid, implementeringen og virkningen av en storskala læringshelse systeminitiativ. De fleste eksisterende resultatmål er beregnet på anleggsnivå. Konseptet med å beregne beregninger fra individuelle leverandørprosedyrer og sammenligne disse beregningene ikke bare med lokale likemenn, men med nasjonale leverandører representerer et dyptgripende kulturskifte. Det er her implementeringsvitenskap blir viktig, spesielt med hensyn til interessentengasjement, tilpasning og skreddersøm.

En primær begrunnelse for denne studien er at VA-EQuIP har en høy sannsynlighet for å forbedre et kvalitetsmetrisk utfall (ADR) direkte assosiert med CRC-død, en av de vanligste kreftformene hos veteraner. En randomisert kontrollert studie av denne størrelsesorden er en mulighet til å vise, for første gang, at selv små forbedringer i klinisk ytelse fra revisjon og tilbakemeldinger kan redde veteraners liv, siden selv en økning på 1 % i ADR betyr en reduksjon på 3 % i intervallet. kreftdød. Forslaget om en randomisert programevaluering er en enorm mulighet til å bestemme storskalaeffekten av revisjons- og tilbakemeldingsstrategien på endringer i koloskopikvalitetsmålene til individuelle endoskopister over tid. Evalueringen av VA-EQuIP-implementering vil identifisere faktorer knyttet til effektiv implementering og koloskopikvalitetsforbedring (påvirkning) på VA-steder. Tidligere og planlagt arbeid bygger mot et langsiktig mål om å redusere dødeligheten hos veteraner ved å øke tidlig oppdagelse av CRC og informere nasjonale kvalitetsforbedringsinitiativer som saneringsopplæring for kontinuerlige lavpresterende endoskopister.

Til slutt, med den kommende utvidelsen til samfunnsomsorg, vil VA ta politiske beslutninger om hvilke tjenester som skal leveres av VA kontra ikke-VA-leverandører. Det er mer avgjørende enn noen gang at helsetjenesteforskere anvender strenge metoder for å identifisere meningsfulle kvalitetsmålinger som er knyttet av bevis til pasientresultater, slik at disse kvalitetsmålingene vil bli brukt til å rettferdiggjøre slike avgjørende "gjør versus kjøp"-bestemmelser. Det er håp om at etterforskernes studie ikke bare vil forbedre kvaliteten på koloskopi, men også gi et rammeverk for å vurdere kvaliteten på andre prosedyrer som benmargsbiopsi eller bronkoskopi.