Verbetering van de kwaliteit van colonoscopie voor screening op colorectale kanker in het National VA Healthcare System

Preventie van colorectale kanker (CRC) is een topprioriteit van VA. Veteranen worden zwaar getroffen door CRC, de op twee na meest voorkomende vorm van kanker5,6 met een 3-jaars sterftecijfer van 35%.5 Colonoscopiescreening kan levens redden en is de hoeksteen van effectieve preventie. De National Polip Study toonde aan dat het verwijderen van adenomen tijdens screening colonoscopie de daaropvolgende ontwikkeling van CRC met maximaal 90% en de dood met maximaal 50% vermindert in vergelijking met historische controles. In VA is colonoscopie de primaire CRC-screeningsmodaliteit met meer dan 200.000 uitgevoerde colonoscopieën per jaar.9 Tweeëntachtig procent van de veteranen is op de hoogte van CRC-screening, waarvan 89% een colonoscopie heeft ondergaan.9 De kwaliteit van die VA-coloscopieën is echter onbekend.

Colonoscopie van hoge kwaliteit is van cruciaal belang voor CRC-preventie. Observationele studies vonden significante percentages CRC, zelfs na normale colonoscopie, waarschijnlijk als gevolg van de uiteenlopende prestaties van colonoscopisten bij het opsporen en verwijderen van poliepen.11,15 Onder Medicare-begunstigden kwam ongeveer 7% van alle CRC voor bij personen met colonoscopie die blijkbaar de CRC-diagnose misten. Een gepoolde analyse van acht surveillancestudies suggereerde dat 52% van de gevallen van CRC na colonoscopie te wijten was aan gemiste laesies.16 Deze intervalkankers benadrukken de noodzaak om te focussen op kwaliteitsindicatoren voor colonoscopie.11,15,17,18 Het percentage adenoomdetectie (ADR) varieert aanzienlijk per aanbieder en is sterk gekoppeld aan zowel de incidentie als de mortaliteit van CRC. In wezen kunnen poliepen die niet worden gevonden, niet worden verwijderd voor CRC-preventie. ADR, gedefinieerd als het aandeel van screeningscoloscopieën uitgevoerd door een arts met een of meer histologisch bevestigde adenomateuze poliepen of CRC, is de primaire maatstaf voor de inspectiekwaliteit van colonoscopie. Toenemende ADR correleert met een lager risico op interval- en fatale CRC.10,11 Een baanbrekende Amerikaanse studie van 314.872 colonoscopie-onderzoeken toonde een duidelijke variabiliteit aan in het vermogen van zorgverleners om poliepen op te sporen, met een ADR variërend van 7,4 tot 52,5%.10 Bij patiënten van zorgverleners met de hoogste bijwerkingen, in vergelijking met die van de laagste, waren de aangepaste hazard ratio's (HR) voor fatale interval CRC 0,38 (95% BI, 0,22 tot 0,65).10 Elke toename van 1% in de bijwerking ging gepaard met een afname van het risico van 3% voor interval-CRC en 5% voor CRC-dood.10 Met behulp van de methoden die het team heeft ontwikkeld19, beschikken de onderzoekers over krachtige pilotresultaten die de variabiliteit van de colonoscopiekwaliteit in de VA en directe associatie met CRC-dood aantonen. Van 1999-2011 waren er 634.331 veteranen met baseline colonoscopie uitgevoerd door een van de 3101 colonoscopisten met bijwerkingen variërend van 13-79%. Bij patiënten bij wie een colonoscopie zonder gevonden poliepen was, hoe hoger de ADR van de leverancier, hoe beter de patiënt beschermd was tegen het ontwikkelen van toekomstige CRC: gecorrigeerde HR (adjHR) 0,57 voor incident (95%CI: 0,42-0,79; ptrend< 0.001) en 0.73 voor fataal (95%CI: 0.50-1.06; p=0,047) CRC voor het hoogste vs. laagste ADR-kwintiel. Bij personen die een colonoscopie met poliepectomie ondergingen, was toenemende bijwerkingen ook geassocieerd met verminderd risico: adjHRs 0,46 voor incident (95%CI: 0,34-0,62; ptrend< 0.001) en 0.53 voor fataal (95%CI: 0.34-0.84; ptrend=0.006) CRC voor het hoogste vs. laagste kwintiel. Een absolute toename van 5% in ADR was geassocieerd met relatieve reducties in fataal CRC-risico van 4% na normale colonoscopie (adjHR 0.96, 95%CI: 0.95-0.97) en 6% na poliepectomie (adjHR 0.94; 95%CI: 0.89-0.98) Andere belangrijke kwaliteitsstatistieken, waaronder de kwaliteit van de darmvoorbereiding20-23 en de intubatiesnelheid van de blindedarm11 hebben ook invloed op patiëntresultaten met slechte darmvoorbereiding en onvolledige onderzoeken in verband met gemiste laesies24 en de noodzaak van eerdere herhalingsprocedures.

Audit en feedback van de kwaliteit van colonoscopie verbetert de prestaties en resultaten. Het VA Surgical Quality Improvement Program (VASQIP) is een voorbeeld van een landelijk rapportagesysteem voor VA dat is opgericht om zich te concentreren op kwaliteit en heeft geleid tot een afname van de mortaliteit van 47% bij patiënten 30 dagen na de operatie.25-27 VASQUIP verstrekt informatie aan aanbieders voor zelfevaluatie en kwaliteitsverbetering.25 Er is eveneens sterk bewijs dat het geven van feedback over de prestaties van colonoscopie12,28,29 de kwaliteit en patiëntuitkomsten verbetert.12,28 Kahi en collega's toonden in een single-center VA-omgeving aan dat een driemaandelijkse rapportkaart de kwaliteit van de colonoscopie verbeterde.28 Meest recent, in een grote prospectieve Europese cohortstudie waarin jaarlijkse feedback en kwaliteitsbenchmarkindicatoren over de prestaties van screeningscoloscopie werden geëvalueerd,12 verhoogde de meerderheid van de endoscopisten (74,5%) hun jaarlijkse bijwerkingen. Bovendien hadden personen die door endoscopisten werden onderzocht in het hoogste ADR-kwintiel (> 24,6%) een significant lager risico op interval-CRC en overlijden. Vergeleken met geen toename van de bijwerkingen, verminderde het bereiken of behouden van het hoogste kwintiel van de bijwerkingen de gecorrigeerde hazard ratio's voor interval- en fatale CRC tot 0,27 (95% BI, 0,12-0,63; P = .03), en 0,18 (95% BI, 0,06-0,56; P = .03).

Kwaliteitskloof: kwaliteitsrapportage verbetert de patiëntresultaten. Het nationale VA-gezondheidszorgsysteem mist momenteel een betrouwbaar, efficiënt programma om routinematig de kwaliteit van colonoscopie te meten en te rapporteren.13 Nauwkeurige meting van kwaliteitsstatistieken is een uitdaging, omdat gevalideerde kwaliteitsstatistieken niet beschikbaar zijn in gestructureerde VA-gegevens van VA CDW. De uitdaging is multifactorieel. Documentatie over de colonoscopieprocedure bevindt zich in tekstnotities in Vista/CPRS of endoscopische rapportagesoftware. De veelgebruikte softwareprogramma's voor het schrijven van VA-endoscopienota's (d.w.z. Endopro�, Provation�, enz.) vergemakkelijken het volgen van pathologiegegevens en kwaliteitsmeting niet. Geen van de huidige VA-endoscopierapportageprogramma's linken naar VA-pathologiegegevens (om ADR te bepalen); en pathologiegegevens op productieniveau staan ​​niet in de CDW. Binnen VA was er dus geen betrouwbare, efficiënte manier om kritische procedure- en pathologieresultaten te volgen om de kwaliteit van colonoscopie te meten en optimale bescherming te garanderen tegen CRC-incidentie en overlijden voor veteranen.

Voorgestelde oplossing en grondgedachte voor onderzoek: De basis van VA-EQuIP is een nieuw algoritme voor natuurlijke taalverwerking (NLP) en een infrastructuur voor het rapporteren van informatica die de onderzoekers hebben ontwikkeld om de kwaliteit van colonoscopieën te meten die worden uitgevoerd door individuele VA-colonoscopisten.30 Het team zal een nationaal kwaliteitsverbeteringsprogramma evalueren om beter te begrijpen hoe en waarom een ​​dergelijk programma effectief of ineffectief is in verschillende contexten. Deze studie is van cruciaal belang om ons in staat te stellen een rigoureuze evaluatie uit te voeren om implementatiewetenschappelijke vragen te beantwoorden en om de klinische en epidemiologische kennis over de impact van colonoscopiekwaliteit op CRC-sterfte te vergroten. Door gebruik te maken van de informatica-investering van HSR&D en het National GI Program office-partnerschap in initiatieven voor kwaliteitsverbetering, is de uitrol van VA-EQuIP een zeldzame kans om in realtime de implementatie en impact van een grootschalige leergezondheidszorg te bestuderen. systeem initiatief. De meeste bestaande prestatiemaatstaven worden berekend op faciliteitsniveau. Het concept van het berekenen van statistieken van procedures van individuele aanbieders en het vergelijken van deze statistieken, niet alleen met lokale collega's maar ook met nationale aanbieders, vertegenwoordigt een ingrijpende cultuuromslag. Dit is waar implementatiewetenschap essentieel wordt, vooral met betrekking tot betrokkenheid, aanpassing en maatwerk van belanghebbenden.

Een primaire rechtvaardiging voor deze studie is dat VA-EQuIP een grote kans heeft op het verbeteren van een kwaliteitsmetrische uitkomst (ADR) die direct verband houdt met CRC-dood, een van de meest voorkomende vormen van kanker bij veteranen. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van deze omvang is een kans om voor het eerst aan te tonen dat zelfs kleine verbeteringen in klinische prestaties door audit en feedback veteranenlevens kunnen redden, aangezien zelfs een toename van 1% in ADR zich vertaalt in een vermindering van 3% in interval kanker dood. Het voorstel voor een gerandomiseerde programma-evaluatie is een geweldige kans om het grootschalige effect van de audit- en feedbackstrategie op veranderingen in de kwaliteitsmetrieken van de colonoscopie van individuele endoscopisten in de loop van de tijd te bepalen. De evaluatie van de VA-EQuIP-implementatie zal factoren identificeren die verband houden met een effectieve implementatie en kwaliteitsverbetering (impact) van colonoscopie op VA-locaties. Eerder en gepland werk bouwt voort op het langetermijndoel om de sterfte onder veteranen te verminderen door de vroege detectie van CRC te vergroten en nationale kwaliteitsverbeteringsinitiatieven te informeren, zoals hersteltraining voor voortdurend slecht presterende endoscopisten.

Ten slotte zal VA, met de aanstaande uitbreiding naar gemeenschapszorg, beleidsbeslissingen nemen over welke diensten moeten worden geleverd door VA versus niet-VA-aanbieders. Het is meer dan ooit van cruciaal belang dat onderzoekers in de gezondheidszorg rigoureuze methoden toepassen om zinvolle kwaliteitsstatistieken te identificeren die door bewijs worden gekoppeld aan patiëntresultaten, zodat deze kwaliteitsmaatstaven zullen worden gebruikt om dergelijke cruciale "make versus buy"-bepalingen te rechtvaardigen. Het is hoopvol dat de studie van de onderzoekers niet alleen de kwaliteit van colonoscopie zal verbeteren, maar ook een kader zal bieden voor het beoordelen van de kwaliteit van andere procedures, zoals beenmergbiopsie of bronchoscopie.