Verbesserung der Koloskopiequalität für die Darmkrebsvorsorge im nationalen VA-Gesundheitssystem

Die Vorbeugung von Darmkrebs (CRC) ist eine der obersten VA-Prioritäten. Veteranen sind stark von CRC betroffen, dem dritthäufigsten diagnostizierten Krebs5,6 mit einer 3-Jahres-Sterblichkeitsrate von 35 %.5 Die Darmspiegelung kann Leben retten und ist der Eckpfeiler einer wirksamen Prävention. Die National Polyp Study zeigte, dass die Entfernung von Adenomen während der Screening-Koloskopie die nachfolgende Entwicklung von CRC um bis zu 90 % und den Tod um bis zu 50 % im Vergleich zu historischen Kontrollen verringert. In VA ist die Koloskopie die primäre CRC-Screening-Modalität mit über 200.000 Koloskopien, die jedes Jahr durchgeführt werden.9 Zweiundachtzig Prozent der Veteranen sind bezüglich CRC-Screening auf dem neuesten Stand, wobei 89 % eine Koloskopie durchführen lassen.9 Die Qualität dieser VA-Koloskopien ist jedoch unbekannt.

Eine qualitativ hochwertige Koloskopie ist entscheidend für die CRC-Prävention. Beobachtungsstudien ergaben selbst nach einer normalen Koloskopie signifikante CRC-Raten, was wahrscheinlich auf die unterschiedliche Leistung des Koloskopiepersonals bei der Erkennung und Entfernung von Polypen zurückzuführen ist.11,15 Unter Medicare-Empfängern traten ungefähr 7 % aller CRC bei Personen auf, bei denen eine Koloskopie durchgeführt wurde, bei der die CRC-Diagnose offensichtlich übersehen wurde. Eine gepoolte Analyse aus acht Überwachungsstudien deutete darauf hin, dass 52 % der neu auftretenden CRCs nach einer Koloskopie auf übersehene Läsionen zurückzuführen waren.16 Diese Intervallkarzinome unterstreichen die Notwendigkeit, sich auf die Qualitätsindikatoren der Koloskopie zu konzentrieren.11,15,17,18 Die Adenom-Erkennungsrate (ADR) variiert erheblich je nach Anbieter und wurde stark mit der CRC-Inzidenz und Mortalität in Verbindung gebracht. Im Wesentlichen können Polypen, die nicht gefunden werden, nicht zur CRC-Prävention entfernt werden. ADR, definiert als der Anteil der von einem Arzt durchgeführten Screening-Koloskopien mit einem oder mehreren histologisch bestätigten adenomatösen Polypen oder CRC, ist der primäre Maßstab für die Qualität der Koloskopie-Inspektion. Eine zunehmende UAW korreliert mit einem geringeren Risiko für Intervall- und tödliches CRC.10,11 Eine wegweisende US-Studie mit 314.872 Koloskopieuntersuchungen zeigte eine deutliche Variabilität in der Fähigkeit des Anbieters, Polypen zu erkennen, wobei die ADR zwischen 7,4 und 52,5 % lag.10 Bei Patienten von Anbietern mit den höchsten UAW im Vergleich zu denen mit den niedrigsten betrug die angepasste Hazard Ratio (HR) für CRC im tödlichen Intervall 0,38 (95 % KI, 0,22 bis 0,65).10 Jeder Anstieg der UAW um 1 % war mit einem um 3 % verringerten Risiko für das Intervall-CRC und um 5 % für den CRC-Tod verbunden.10 Unter Verwendung der vom Team entwickelten Methoden19 haben die Forscher aussagekräftige Pilotergebnisse, die die Variabilität der Koloskopiequalität in der VA und einen direkten Zusammenhang mit dem CRC-Tod zeigen. Von 1999 bis 2011 gab es 634.331 Veteranen mit einer von einem von 3.101 Koloskopierern durchgeführten Ausgangskoloskopie mit UAWs im Bereich von 13 bis 79 %. Bei Patienten, bei denen eine Koloskopie ohne gefundene Polypen durchgeführt wurde, war der Patient umso besser vor der Entwicklung eines zukünftigen CRC geschützt, je höher die ADR des Anbieters war: adjustierte HR (adjHR) 0,57 für Zwischenfälle (95 % KI: 0,42–0,79; ptrend < 0,001) und 0,73 für tödlich (95 % KI: 0,50-1,06; p=0,047) CRC für das höchste vs. niedrigste ADR-Quintil. Bei Personen, die eine Koloskopie mit Polypektomie hatten, war eine zunehmende UAW auch mit einem reduzierten Risiko verbunden: adjHRs 0,46 für Vorfall (95 % KI: 0,34–0,62; ptrend < 0,001) und 0,53 für tödlich (95 % KI: 0,34–0,84; pTrend=0.006) CRC für das höchste vs. niedrigste Quintil. Ein absoluter Anstieg der UAW um 5 % war mit einer relativen Verringerung des tödlichen CRC-Risikos um 4 % nach normaler Koloskopie verbunden (adjHR 0,96, 95 % KI: 0,95–0,97) und 6 % nach Polypektomie (adjHR 0,94; 95 % KI: 0,89–0,98) Andere wichtige Qualitätsmetriken, darunter die Qualität der Darmvorbereitung20-23 und die Intubationsrate des Blinddarms11, wirken sich auch auf die Patientenergebnisse aus, da die Darmvorbereitung schlecht ist und unvollständige Untersuchungen mit übersehenen Läsionen24 und der Notwendigkeit früherer Wiederholungsverfahren einhergehen.

Audit und Feedback zur Qualität der Koloskopie verbessern Leistung und Ergebnisse. Das VA Surgical Quality Improvement Program (VASQIP) ist ein Beispiel für ein landesweites VA-Berichtssystem, das sich auf Qualität konzentriert und zu einem Rückgang der Sterblichkeit von 47 % bei Patienten 30 Tage nach der Operation geführt hat.25-27 VASQUIP stellt Anbietern Informationen zur Selbsteinschätzung und Qualitätsverbesserung zur Verfügung.25 Es gibt ähnlich starke Beweise dafür, dass die Bereitstellung von Feedback zur Leistung der Koloskopie12,28,29 die Qualität und die Behandlungsergebnisse verbessert.12,28 Kahi und Kollegen zeigten in einem Single-Center-VA-Setting, dass ein vierteljährlicher Bericht die Qualität der Koloskopie verbesserte.28 Kürzlich erhöhte in einer großen prospektiven europäischen Kohortenstudie, die jährliche Rückmeldungen und Qualitäts-Benchmark-Indikatoren zur Leistung der Screening-Koloskopie auswertete,12 die Mehrheit der Endoskopiker (74,5 %) ihre jährliche ADR. Darüber hinaus hatten von Endoskopikern untersuchte Personen im höchsten UAW-Quintil (> 24,6 %) ein signifikant geringeres Risiko für Intervall-CRC und Tod. Im Vergleich zu keinem Anstieg der UAW verringerte das Erreichen oder Beibehalten des höchsten ADR-Quintils die adjustierten Hazard Ratios für Intervall- und tödliches CRC auf 0,27 (95 % KI, 0,12–0,63; P = 0,03), und 0,18 (95 % KI, 0,06-0,56; P = 0,03).

Qualitätslücke: Qualitätsberichterstattung verbessert die Patientenergebnisse. Dem nationalen VA-Gesundheitssystem fehlt derzeit ein zuverlässiges, effizientes Programm zur routinemäßigen Messung und Berichterstattung der Qualität der Koloskopie.13 Die genaue Messung von Qualitätsmetriken ist eine Herausforderung, da validierte Qualitätsmetriken in strukturierten VA-Daten von VA CDW nicht verfügbar sind. Die Herausforderung ist multifaktoriell. Die Dokumentation des Koloskopieverfahrens befindet sich in Textnotizen in Vista/CPRS oder der endoskopischen Berichtssoftware. Die häufig verwendeten VA-Endoskopie-Notizenschreiber-Softwareprogramme (z. Endopro�, Provation� usw.) erleichtern nicht die Nachverfolgung pathologischer Daten und die Qualitätsmessung. Keines der aktuellen VA-Endoskopie-Berichtsprogramme verknüpft VA-Pathologiedaten (um ADR zu bestimmen); und Pathologiedaten auf Produktionsebene befinden sich nicht im CDW. Daher gab es innerhalb von VA keinen zuverlässigen, effizienten Weg, um kritische Verfahren und pathologische Ergebnisse zu verfolgen, um die Qualität der Koloskopie zu messen und einen optimalen Schutz vor CRC-Inzidenz und Tod für Veteranen zu gewährleisten.

Vorgeschlagene Lösung und Begründung für die Studie: Die Grundlage von VA-EQuIP ist ein neuartiger Algorithmus zur Verarbeitung natürlicher Sprache (NLP) und eine Informatik-Berichtsinfrastruktur, die die Forscher entwickelt haben, um die Qualität von Koloskopien zu messen, die von einzelnen VA-Koloskopikern durchgeführt werden.30 Das Team wird ein nationales Qualitätsverbesserungsprogramm evaluieren, um besser zu verstehen, wie und warum ein solches Programm in verschiedenen Kontexten effektiv oder ineffektiv ist. Diese Studie ist dringend erforderlich, damit wir eine strenge Bewertung durchführen können, um Fragen der Implementierungswissenschaft zu beantworten und das klinische und epidemiologische Wissen über die Auswirkungen der Koloskopiequalität auf die CRC-Mortalität zu erweitern. Durch die Nutzung der Informatikinvestitionen von HSR&D sowie der Büropartnerschaft des National GI Program in Qualitätsverbesserungsinitiativen ist die Einführung von VA-EQuIP eine seltene Gelegenheit, den Einsatz und die Auswirkungen einer groß angelegten Lerngesundheit in Echtzeit zu untersuchen Systeminitiative. Die meisten vorhandenen Leistungskennzahlen werden auf Einrichtungsebene berechnet. Das Konzept, Metriken aus einzelnen Anbieterverfahren zu berechnen und diese Metriken nicht nur mit lokalen Peers, sondern mit nationalen Anbietern zu vergleichen, stellt einen tiefgreifenden Kulturwandel dar. Hier wird die Implementierungswissenschaft unerlässlich, insbesondere im Hinblick auf die Einbindung von Interessengruppen, Anpassung und Anpassung.

Eine primäre Begründung für diese Studie ist, dass VA-EQuIP mit hoher Wahrscheinlichkeit ein qualitätsmetrisches Ergebnis (ADR) verbessert, das direkt mit dem CRC-Tod, einer der häufigsten Krebsarten bei Veteranen, in Verbindung gebracht wird. Eine randomisierte kontrollierte Studie dieser Größenordnung ist eine Gelegenheit, zum ersten Mal zu zeigen, dass selbst kleine Verbesserungen der klinischen Leistung durch Audit und Feedback Veteranen das Leben retten können, da selbst eine 1-prozentige Erhöhung der ADR zu einer 3-prozentigen Verkürzung des Intervalls führt Krebstod. Der Vorschlag für eine randomisierte Programmevaluierung ist eine hervorragende Gelegenheit, um die großräumige Wirkung der Audit- und Feedback-Strategie auf Änderungen der Koloskopie-Qualitätsmetriken einzelner Endoskopiker im Laufe der Zeit zu bestimmen. Die Bewertung der VA-EQuIP-Implementierung wird Faktoren identifizieren, die mit einer effektiven Implementierung und der Verbesserung der Koloskopiequalität (Auswirkung) an VA-Standorten verbunden sind. Frühere und geplante Arbeiten bauen auf das langfristige Ziel auf, die Sterblichkeit bei Veteranen zu reduzieren, indem die Früherkennung von CRC verbessert und nationale Qualitätsverbesserungsinitiativen informiert werden, wie z. B. Abhilfeschulungen für Endoskopiker mit kontinuierlich geringer Leistung.

Schließlich wird VA mit der bevorstehenden Ausweitung auf die Gemeinschaftspflege politische Entscheidungen darüber treffen, welche Dienstleistungen von VA-Anbietern im Vergleich zu Nicht-VA-Anbietern erbracht werden sollen. Es ist wichtiger denn je, dass Forscher im Gesundheitswesen rigorose Methoden anwenden, um aussagekräftige Qualitätsmetriken zu identifizieren, die durch Evidenz mit Patientenergebnissen verknüpft sind, damit diese Qualitätsmaßstäbe verwendet werden, um solche entscheidenden „Make versus Buy“-Bestimmungen zu rechtfertigen. Es ist zu hoffen, dass die Studie der Prüfärzte nicht nur die Qualität der Koloskopie verbessern, sondern auch einen Rahmen für die Beurteilung der Qualität anderer Verfahren wie Knochenmarkbiopsie oder Bronchoskopie bieten wird.