Mejora de la calidad de la colonoscopia para la detección del cáncer colorrectal en el Sistema Nacional de Atención Médica de VA

La prevención del cáncer colorrectal (CRC, por sus siglas en inglés) es una de las principales prioridades de VA. Los veteranos se ven muy afectados por el CCR, el tercer cáncer más común diagnosticado5,6 con una tasa de mortalidad a 3 años del 35 %.5 La colonoscopia puede salvar vidas y es la piedra angular de una prevención eficaz. El Estudio Nacional de Pólipos mostró que la eliminación de adenomas durante la colonoscopia de detección disminuye el desarrollo posterior de CCR hasta en un 90 % y la muerte hasta en un 50 % en comparación con los controles históricos. En VA, la colonoscopia es la principal modalidad de detección del CCR con más de 200 000 colonoscopias realizadas cada año.9 El ochenta y dos por ciento de los veteranos están al día con las pruebas de detección de CCR, y el 89 % se sometió a una colonoscopia.9 Sin embargo, se desconoce la calidad de esas colonoscopias VA.

La colonoscopia de alta calidad es fundamental para la prevención del CCR. Los estudios observacionales encontraron tasas significativas de CCR incluso después de una colonoscopia normal, probablemente debido al desempeño variado de los colonoscopistas en la detección y eliminación de pólipos.11,15 Entre los beneficiarios de Medicare, aproximadamente el 7% de todos los CRC ocurrieron en personas que se sometieron a una colonoscopia que aparentemente no dio el diagnóstico de CRC. Un análisis combinado de ocho estudios de vigilancia sugirió que el 52 % de los CCR incidentes después de la colonoscopia se debieron a lesiones no detectadas.16 Estos cánceres de intervalo resaltan la necesidad de centrarse en los indicadores de calidad de la colonoscopia.11,15,17,18 La tasa de detección de adenomas (ADR) varía significativamente según el proveedor y se ha relacionado fuertemente tanto con la incidencia como con la mortalidad por CCR. En esencia, los pólipos que no se encuentran no se pueden extirpar para la prevención del CCR. La ADR, definida como la proporción de colonoscopias de detección realizadas por un médico que tiene uno o más pólipos adenomatosos confirmados histológicamente o CCR, es el punto de referencia principal para la calidad de la inspección de la colonoscopia. El aumento de RAM se correlaciona con un menor riesgo de CCR de intervalo y mortal.10,11 Un estudio histórico de EE. UU. de 314 872 exámenes de colonoscopia mostró una marcada variabilidad en la capacidad de los proveedores para detectar pólipos, con una ADR que oscila entre 7,4 y 52,5 %.10 En los pacientes de los proveedores con las RAM más altas, en comparación con los de las más bajas, los cocientes de riesgos instantáneos (HR) ajustados para el CCR con intervalo fatal fue de 0,38 (IC del 95 %, 0,22 a 0,65).10 Cada aumento del 1 % en la ADR se asoció con una disminución del riesgo del 3 % para el CCR de intervalo y del 5 % para la muerte por CCR.10 Usando los métodos desarrollados por el equipo19, los investigadores tienen resultados piloto poderosos que muestran la variabilidad de la calidad de la colonoscopia en la AV y la asociación directa con la muerte por CCR. Entre 1999 y 2011, hubo 634 331 veteranos con colonoscopia de referencia realizada por uno de los 3101 colonoscopistas con ADR que oscilaban entre el 13 y el 79 %. En los pacientes a los que se les realizó una colonoscopia sin encontrar pólipos, cuanto mayor era la ADR del proveedor, más protegido estaba el paciente de desarrollar un futuro CCR: HR ajustado (adjHR) 0,57 por incidente (IC del 95%: 0,42-0,79; ptrend< 0.001) y 0.73 para fatal (IC 95%: 0.50-1.06; p=0,047) CRC para el quintil ADR más alto frente al más bajo. Entre las personas que se sometieron a una colonoscopia con polipectomía, el aumento de la ADR también se asoció con un riesgo reducido: adjHRs 0,46 por incidente (IC del 95 %: 0,34-0,62; ptrend< 0.001) y 0.53 para fatal (IC 95%: 0.34-0.84; tendencia=0.006) CRC para el quintil más alto frente al más bajo. Un aumento absoluto del 5 % en la ADR se asoció con reducciones relativas en el riesgo fatal de CCR del 4 % después de una colonoscopia normal (adjHR 0,96, IC del 95 %: 0,95-0,97) y 6% después de polipectomía (adjHR 0,94; IC 95%: 0,89-0,98) Otras métricas de calidad importantes, incluida la calidad de la preparación intestinal20-23 y la tasa de intubación cecal11, también afectan los resultados de los pacientes con una preparación intestinal deficiente y exámenes incompletos asociados con lesiones perdidas24 y la necesidad de procedimientos repetidos antes.

La auditoría y la retroalimentación de la calidad de la colonoscopia mejoran el rendimiento y los resultados. El Programa de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica de VA (VASQIP) es un ejemplo de un sistema nacional de informes de VA que se formó para enfocarse en la calidad y ha llevado a una disminución en la mortalidad del 47% en pacientes 30 días después de la cirugía.25-27 VASQUIP proporciona información a los proveedores con fines de autoevaluación y mejora de la calidad.25 Hay pruebas igualmente sólidas de que proporcionar información sobre el rendimiento de la colonoscopia12,28,29 mejora la calidad y los resultados de los pacientes.12,28 Kahi y sus colegas demostraron en un entorno de VA de un solo centro que una boleta de calificaciones trimestral mejoraba la calidad de la colonoscopia.28 Más recientemente, en un gran estudio prospectivo de cohortes europeas que evaluó la retroalimentación anual y los indicadores de referencia de calidad sobre el desempeño de la colonoscopia de detección,12 la mayoría de los endoscopistas (74,5 %) aumentaron su ADR anual. Además, los individuos examinados por endoscopistas en el quintil más alto de ADR (> 24,6 %) tenían un riesgo significativamente menor de CCR de intervalo y muerte. Cuando se comparó con ningún aumento en la RAM, alcanzar o mantener la RAM del quintil más alto redujo los cocientes de riesgos instantáneos ajustados para el CCR de intervalo y mortal a 0,27 (IC del 95 %, 0,12-0,63; p = 0,03), y 0,18 (IC 95 %, 0,06-0,56; p = 0,03).

Brecha de calidad: los informes de calidad mejoran los resultados de los pacientes. El sistema nacional de atención médica VA actualmente carece de un programa confiable y eficiente para medir e informar de manera rutinaria la calidad de la colonoscopia.13 La medición precisa de las métricas de calidad es un desafío, porque las métricas de calidad validadas no están disponibles en los datos estructurados de VA de VA CDW. El desafío es multifactorial. La documentación del procedimiento de colonoscopia reside en notas de texto en Vista/CPRS o software de informes endoscópicos. Los programas de software de escritura de notas de endoscopia VA comúnmente utilizados (es decir, Endopro�, Provation�, etc) no facilitan el seguimiento de los datos patológicos y la medición de la calidad. Ninguno de los programas actuales de informes de endoscopia de VA se vincula con los datos de patología de VA (para determinar ADR); y los datos de patología a nivel de producción no están en el CDW. Por lo tanto, dentro de VA, no ha habido una forma confiable y eficiente de rastrear los resultados de patologías y procedimientos críticos para medir la calidad de la colonoscopia y garantizar una protección óptima contra la incidencia de CCR y la muerte de los veteranos.

Solución propuesta y justificación del estudio: la base de VA-EQuIP es un algoritmo novedoso de procesamiento de lenguaje natural (NLP) y una infraestructura de informes informáticos que los investigadores desarrollaron para medir la calidad de las colonoscopias realizadas por colonoscopistas individuales de VA.30 El equipo evaluará un programa nacional de mejora de la calidad para comprender mejor cómo y por qué dicho programa es eficaz o ineficaz en diferentes contextos. Este estudio es muy necesario para permitirnos realizar una evaluación rigurosa para responder a las preguntas de la ciencia de la implementación y avanzar en el conocimiento clínico y epidemiológico sobre el impacto de la calidad de la colonoscopia en la mortalidad por CCR. Aprovechando la inversión en informática realizada por HSR&D, así como la asociación de la oficina del Programa Nacional de GI en iniciativas de mejora de la calidad, el lanzamiento de VA-EQuIP es una oportunidad única para estudiar, en tiempo real, el despliegue y el impacto de una salud de aprendizaje a gran escala. iniciativa del sistema. La mayoría de las medidas de desempeño existentes se calculan a nivel de las instalaciones. El concepto de calcular métricas a partir de procedimientos de proveedores individuales y comparar estas métricas no solo con pares locales sino también con proveedores nacionales representa un cambio cultural profundo. Aquí es donde la ciencia de la implementación se vuelve esencial, especialmente con respecto a la participación, adaptación y personalización de las partes interesadas.

Una justificación principal para este estudio es que VA-EQuIP tiene una alta probabilidad de mejorar un resultado métrico de calidad (ADR) directamente asociado con la muerte por CRC, uno de los cánceres más comunes en los veteranos. Un ensayo controlado aleatorizado de esta magnitud es una oportunidad para demostrar, por primera vez, que incluso las pequeñas mejoras en el rendimiento clínico de la auditoría y la retroalimentación pueden salvar vidas de veteranos, ya que incluso un aumento del 1 % en la ADR se traduce en una reducción del 3 % en el intervalo. muerte por cáncer La propuesta de una evaluación aleatoria del programa es una gran oportunidad para determinar el efecto a gran escala de la estrategia de auditoría y retroalimentación sobre los cambios en las métricas de calidad de la colonoscopia de los endoscopistas individuales a lo largo del tiempo. La evaluación de la implementación de VA-EQuIP identificará los factores asociados con la implementación efectiva y la mejora de la calidad de la colonoscopia (impacto) en los sitios de VA. El trabajo previo y planificado se basa en el objetivo a largo plazo de reducir la mortalidad en los veteranos al aumentar la detección temprana de CRC e informar las iniciativas nacionales de mejora de la calidad, como la capacitación de remediación para endoscopistas de bajo rendimiento continuo.

Finalmente, con la próxima expansión a la atención comunitaria, VA tomará decisiones de política sobre qué servicios deben ser provistos por VA versus proveedores que no pertenecen a VA. Es más crucial que nunca que los investigadores de los servicios de salud apliquen métodos rigurosos para identificar métricas de calidad significativas que estén vinculadas por evidencia a los resultados del paciente para que estas medidas de calidad se utilicen para justificar determinaciones tan cruciales de "hacer versus comprar". Se espera que el estudio de los investigadores no solo mejore la calidad de la colonoscopia, sino que también proporcione un marco para evaluar la calidad de otros procedimientos, como la biopsia de médula ósea o la broncoscopia.