Förbättring av koloskopikvalitet för kolorektal cancerscreening i National VA Healthcare System

Kolorektal cancer (CRC) förebyggande är en högsta VA-prioritet. Veteraner påverkas starkt av CRC, den tredje vanligaste cancerdiagnosen5,6 med en 3-årig dödlighet på 35%.5 Koloskopiscreening kan rädda liv och är hörnstenen i effektivt förebyggande. National Polyp Study visade att avlägsnande av adenom under screeningkoloskopi minskar den efterföljande utvecklingen av CRC med upp till 90 % och döden med upp till 50 % jämfört med historiska kontroller. I VA är koloskopi den primära CRC-screeningsmodaliteten med över 200 000 koloskopier som utförs varje år.9 82 procent av veteranerna är uppdaterade på CRC-screening, med 89 % genomgår en koloskopi.9 Kvaliteten på dessa VA-koloskopier är dock okänd.

Koloskopi av hög kvalitet är avgörande för att förebygga CRC. Observationsstudier fann signifikanta frekvenser av CRC även efter normal koloskopi, troligtvis på grund av koloskopisters varierande prestation när det gäller att upptäcka och ta bort polyper.11,15 Bland Medicare-mottagare inträffade cirka 7 % av alla CRC hos individer som hade koloskopi som uppenbarligen missade CRC-diagnosen. En samlad analys från åtta övervakningsstudier antydde att 52 % av incidenterna CRC efter koloskopi berodde på missade lesioner.16 Dessa intervallcancer belyser behovet av att fokusera på koloskopikvalitetsindikatorer.11,15,17,18 Adenomdetektionsfrekvens (ADR) varierar signifikant beroende på leverantör och har varit starkt kopplad till både CRC-incidens och mortalitet. I huvudsak kan polyper som inte hittas inte tas bort för att förebygga CRC. ADR, definierad som andelen screeningkoloskopier utförda av en läkare som har en eller flera histologiskt bekräftade adenomatösa polyper eller CRC, är det primära riktmärket för koloskopiinspektionens kvalitet. Ökande biverkningar korrelerar med en lägre risk för intervall och dödlig CRC.10,11 En landmärke amerikansk studie av 314 872 koloskopiundersökningar visade markant variation i leverantörers förmåga att upptäcka polyper, med biverkningar från 7,4 till 52,5 %.10 Hos patienter hos vårdgivare med de högsta biverkningarna, jämfört med de som har de lägsta, var de justerade hazard ratios (HR) för dödligt intervall CRC 0,38 (95 % KI, 0,22 till 0,65).10 Varje ökning på 1 % av biverkningar var associerad med en minskning av risken med 3 % för intervall CRC och 5 % för CRC-död.10 Med hjälp av metoderna som teamet utvecklat19 har utredarna kraftfulla pilotresultat som visar koloskopikvalitetsvariabilitet i VA och direkt samband med CRC-död. Från 1999-2011 fanns det 634 331 veteraner med baslinjekoloskopi utförd av en av 3 101 koloskopister med biverkningar från 13-79%. Hos patienter som genomgick en koloskopi utan polyper, ju högre biverkningsbiståndet var, desto mer skyddad var patienten från att utveckla framtida CRC: justerad HR (adjHR) 0,57 för incident (95 %CI: 0,42-0,79; ptrend < 0,001) och 0,73 för dödlig (95 %CI: 0,50-1,06; p=0,047) CRC för den högsta kontra lägsta ADR-kvintilen. Bland individer som genomgick en koloskopi med polypektomi var ökande biverkningar också associerat med minskad risk: adjHRs 0,46 för incident (95 %CI: 0,34-0,62; ptrend < 0,001) och 0,53 för dödlig (95%CI: 0,34-0,84; ptrend=0,006) CRC för den högsta vs. lägsta kvintilen. En 5% absolut ökning av ADR var associerad med relativ minskning av risken för dödlig CRC på 4% efter normal koloskopi (adjHR 0,96, 95%CI: 0,95-0,97) och 6 % efter polypektomi (adjHR 0,94; 95 %CI: 0,89-0,98) Andra viktiga kvalitetsmått, inklusive tarmförberedelsekvalitet20-23 och cekal intubationshastighet11 påverkar också patientens resultat med dålig tarmförberedelse och ofullständiga undersökningar i samband med missade lesioner24 och behov av tidigare upprepade procedurer.

Granskning och återkoppling av koloskopikvalitet förbättrar prestanda och resultat. VA Surgical Quality Improvement Program (VASQIP) är ett exempel på ett VA rikstäckande rapporteringssystem som bildades för att fokusera på kvalitet och har lett till en minskning av dödligheten med 47 % hos patienter 30 dagar efter operationen.25-27 VASQUIP tillhandahåller information till leverantörer för självutvärdering och kvalitetsförbättringsändamål.25 Det finns lika starka bevis för att ge feedback på koloskopiprestanda12,28,29 förbättrar kvaliteten och patientens resultat.12,28 Kahi och kollegor visade i en VA-inställning med ett centrum att ett kvartalsrapport förbättrade koloskopikvaliteten.28 Senast, i en stor prospektiv europeisk kohortstudie som utvärderade årlig feedback och kvalitetsriktmärken för screening av koloskopiprestanda12, ökade majoriteten av endoskopisterna (74,5 %) sin årliga ADR. Dessutom hade individer som undersöktes av endoskopister i den högsta ADR-kvintilen (> 24,6%) signifikant lägre risk för intervall CRC och död. Jämfört med ingen ökning av ADR, minskade uppnåendet eller bibehållandet av den högsta kvintilen ADR justerade riskkvoter för intervall och dödlig CRC till 0,27 (95 % KI, 0,12-0,63; P = 0,03), och 0,18 (95% Cl, 0,06-0,56; P = 0,03).

Kvalitetsgap: Kvalitetsrapportering förbättrar patientresultaten. Den nationella VA-sjukvården saknar för närvarande ett tillförlitligt, effektivt program för att rutinmässigt mäta och rapportera koloskopikvalitet.13 Noggrann mätning av kvalitetsmått är utmanande, eftersom validerade kvalitetsmått inte är tillgängliga i strukturerade VA-data från VA CDW. Utmaningen är multifaktoriell. Koloskopiprocedurens dokumentation finns i textanteckningar i Vista/CPRS eller endoskopisk rapporteringsprogram. De vanligaste programmen för VA-endoskopi-anteckningsskrivare (dvs. Endopro�, Provation�, etc) underlättar inte spårning av patologidata och kvalitetsmätning. Inget av de aktuella VA-endoskopirapporteringsprogrammen länkar till VA-patologidata (för att bestämma ADR); och patologidata på produktionsnivå finns inte i CDW. Sålunda, inom VA, har det inte funnits ett tillförlitligt, effektivt sätt att spåra kritiska procedur- och patologiresultat för att mäta koloskopikvalitet och säkerställa optimalt skydd mot CRC-incidens och dödsfall för veteraner.

Föreslagen lösning och motivering för studien: Grunden för VA-EQuIP är en ny algoritm för naturspråksbearbetning (NLP) och informatikrapporteringsinfrastruktur som utredarna utvecklat för att mäta kvaliteten på koloskopier utförda av individuella VA-koloskopister.30 Teamet kommer att utvärdera ett nationellt kvalitetsförbättringsprogram för att bättre förstå hur och varför ett sådant program är effektivt eller ineffektivt i olika sammanhang. Denna studie är kritiskt nödvändig för att tillåta oss att utföra en rigorös utvärdering för att besvara implementeringsvetenskapliga frågor och för att främja den kliniska och epidemiologiska kunskapen om inverkan av koloskopikvalitet på CRC-dödlighet. Genom att utnyttja de informatikinvesteringar som gjorts av HSR&D såväl som det nationella GI-programmets kontorspartnerskap i kvalitetsförbättringsinitiativ, är utrullningen av VA-EQuIP en sällsynt möjlighet att i realtid studera implementeringen och effekterna av en storskalig inlärningshälsa systeminitiativ. De flesta befintliga prestationsmått beräknas på anläggningsnivå. Konceptet att beräkna mätvärden från individuella leverantörsprocedurer och jämföra dessa mätvärden inte bara med lokala kollegor utan med nationella leverantörer representerar en djupgående kulturförändring. Det är här implementeringsvetenskap blir viktig, särskilt med avseende på engagemang, anpassning och skräddarsydda intressenter.

En primär motivering för denna studie är att VA-EQuIP har en hög sannolikhet att förbättra ett kvalitetsmetriskt utfall (ADR) direkt associerat med CRC-död, en av de vanligaste cancerformerna hos veteraner. En randomiserad kontrollerad studie av denna storleksordning är en möjlighet att för första gången visa att även små förbättringar i klinisk prestanda från revision och feedback kan rädda veteraners liv, eftersom till och med en 1% ökning av biverkningar leder till en 3% minskning av intervallet cancerdöd. Förslaget till en randomiserad programutvärdering är en fantastisk möjlighet att fastställa den storskaliga effekten av revisions- och feedbackstrategin på förändringar i koloskopikvalitetsmåtten för enskilda endoskopister över tid. Utvärderingen av implementeringen av VA-EQuIP kommer att identifiera faktorer som är associerade med effektiv implementering och förbättring av koloskopikvalitet (påverkan) på VA-platser. Tidigare och planerat arbete bygger mot långsiktiga mål att minska dödligheten hos veteraner genom att öka tidig upptäckt av CRC och informera nationella kvalitetsförbättringsinitiativ såsom saneringsutbildning för kontinuerligt lågpresterande endoskopister.

Slutligen, med den kommande expansionen till samhällsvård, kommer VA att fatta politiska beslut om vilka tjänster som ska tillhandahållas av VA kontra icke-VA-leverantörer. Det är viktigare än någonsin att forskare inom hälso- och sjukvården tillämpar rigorösa metoder för att identifiera meningsfulla kvalitetsmått som är kopplade av bevis till patientresultat så att dessa kvalitetsmått kommer att användas för att motivera sådana avgörande "göra kontra köp"-bestämningar. Det är hoppfullt att utredarnas studie inte bara kommer att förbättra koloskopikvaliteten utan också ge en ram för att bedöma kvaliteten på andra procedurer som benmärgsbiopsi eller bronkoskopi.