Forbedring af koloskopikvalitet for kolorektal cancerscreening i det nationale VA Healthcare System

Kolorektal cancer (CRC) forebyggelse er en topprioritet VA. Veteraner er stærkt påvirket af CRC, den tredje mest almindelige cancer diagnosticeret5,6 med en 3-årig dødelighed på 35%.5 Koloskopiscreening kan redde liv og er hjørnestenen i effektiv forebyggelse. National Polyp Study viste, at fjernelse af adenomer under screening af koloskopi reducerer den efterfølgende udvikling af CRC med op til 90 % og døden med op til 50 % sammenlignet med historiske kontroller. I VA er koloskopi den primære CRC-screeningsmodalitet med over 200.000 koloskopier udført hvert år.9 82 procent af veteranerne er opdateret på CRC-screening, hvor 89 % har en koloskopi.9 Kvaliteten af ​​disse VA-koloskopier er dog ukendt.

Koloskopi af høj kvalitet er afgørende for CRC-forebyggelse. Observationsstudier fandt signifikante forekomster af CRC selv efter normal koloskopi, sandsynligvis på grund af koloskopisters varierede præstation i at opdage og fjerne polypper.11,15 Blandt Medicare-modtagere forekom ca. 7 % af al CRC hos personer, der havde koloskopi, der tilsyneladende gik glip af CRC-diagnosen. En samlet analyse fra otte overvågningsundersøgelser antydede, at 52 % af hændelige CRC'er efter koloskopi skyldtes glemte læsioner.16 Disse intervalkræftformer fremhæver behovet for at fokusere på koloskopikvalitetsindikatorer.11,15,17,18 Adenoma detektionsrate (ADR) varierer betydeligt fra udbyder til udbyder og har været stærkt forbundet med både CRC-incidens og dødelighed. I det væsentlige kan polypper, der ikke findes, ikke fjernes til CRC-forebyggelse. ADR, defineret som andelen af ​​screeningskoloskopier udført af en læge, der har en eller flere histologisk bekræftede adenomatøse polypper eller CRC, er det primære benchmark for koloskopiinspektionens kvalitet. Stigende ADR korrelerer med en lavere risiko for interval og dødelig CRC.10,11 En skelsættende amerikansk undersøgelse af 314.872 koloskopiundersøgelser viste markant variabilitet i udbyderes evne til at påvise polypper, med ADR varierende fra 7,4 til 52,5 %.10 Hos patienter hos udbydere med de højeste bivirkninger sammenlignet med dem i de laveste, var de justerede hazard ratios (HR) for fatal interval CRC 0,38 (95 % CI, 0,22 til 0,65).10 Hver stigning på 1 % i ADR var forbundet med et fald i risikoen på 3 % for interval-CRC og 5 % for CRC-død.10 Ved at bruge de metoder, holdet udviklede19, har efterforskerne kraftfulde pilotresultater, der viser koloskopikvalitetsvariabilitet i VA og direkte sammenhæng med CRC-død. Fra 1999-2011 var der 634.331 veteraner med baseline koloskopi udført af en af ​​3101 koloskopister med bivirkninger varierende fra 13-79%. Hos patienter, som fik en koloskopi uden fundet polypper, jo højere udbyderens ADR var, jo mere beskyttet var patienten mod at udvikle fremtidig CRC: justeret HR (adjHR) 0,57 for hændelse (95 %CI: 0,42-0,79; ptrend < 0,001) og 0,73 for fatal (95 %CI: 0,50-1,06; p=0,047) CRC for den højeste vs. laveste ADR-kvintil. Blandt personer, der fik foretaget en koloskopi med polypektomi, var stigende ADR også forbundet med reduceret risiko: adjHRs 0,46 for hændelse (95 %CI: 0,34-0,62; ptrend < 0,001) og 0,53 for fatal (95 %CI: 0,34-0,84; ptrend=0,006) CRC for den højeste vs. laveste kvintil. En absolut stigning på 5 % i ADR var forbundet med en relativ reduktion i dødelig CRC-risiko på 4 % efter normal koloskopi (adjHR 0,96, 95 %CI: 0,95-0,97) og 6 % efter polypektomi (adjHR 0,94; 95 %CI: 0,89-0,98) Andre vigtige kvalitetsmålinger, herunder tarmforberedelseskvalitet20-23 og cecal intubationshastighed11 påvirker også patientresultater med dårlig tarmforberedelse og ufuldstændige undersøgelser forbundet med glemte læsioner24 og behov for tidligere gentagne procedurer.

Audit og feedback af koloskopikvalitet forbedrer ydeevne og resultater. VA Surgical Quality Improvement Program (VASQIP) er et eksempel på et VA landsdækkende rapporteringssystem, der er dannet for at fokusere på kvalitet og har ført til et fald i dødeligheden på 47 % hos patienter 30 dage efter operationen.25-27 VASQUIP giver information til udbydere med henblik på selvevaluering og kvalitetsforbedring.25 Der er ligeledes stærk evidens for, at det at give koloskopi ydeevnefeedback12,28,29 forbedrer kvaliteten og patientens resultater.12,28 Kahi og kolleger viste i en enkelt-center VA-indstilling, at et kvartalsrapport forbedrede koloskopikvaliteten.28 Senest i et stort prospektivt europæisk kohortestudie, der evaluerede årlig feedback og kvalitetsbenchmark-indikatorer for screening af koloskopipræstationer,12 øgede størstedelen af ​​endoskopisterne (74,5 %) deres årlige ADR. Desuden havde personer undersøgt af endoskopister i den højeste ADR-kvintil (> 24,6%) signifikant lavere risiko for interval-CRC og død. Sammenlignet med ingen stigning i ADR, opnåede eller opretholdelse af den højeste kvintil ADR reducerede justerede hazard ratios for interval og fatal CRC til 0,27 (95 % CI, 0,12-0,63; P = 0,03), og 0,18 (95 % CI, 0,06-0,56; P = 0,03).

Kvalitetsgab: Kvalitetsrapportering forbedrer patientresultater. Det nationale VA-sundhedssystem mangler i øjeblikket et pålideligt, effektivt program til rutinemæssigt at måle og rapportere koloskopikvalitet.13 Nøjagtig måling af kvalitetsmålinger er udfordrende, fordi validerede kvalitetsmålinger ikke er tilgængelige i strukturerede VA-data fra VA CDW. Udfordringen er multifaktoriel. Dokumentation for koloskopiprocedurer findes i tekstnoter i Vista/CPRS eller endoskopisk rapporteringssoftware. De almindeligt anvendte VA-endoskopi note writer-softwareprogrammer (dvs. Endopro�, Provation� osv.) letter ikke sporing af patologidata og kvalitetsmåling. Ingen af ​​de nuværende VA-endoskopi-rapporteringsprogrammer linker til VA-patologidata (for at bestemme ADR); og patologidata på produktionsniveau er ikke i CDW. Inden for VA har der således ikke været en pålidelig og effektiv måde at spore kritiske procedure- og patologiresultater for at måle koloskopikvalitet og sikre optimal beskyttelse mod CRC-forekomst og død for veteraner.

Foreslået løsning og begrundelse for undersøgelse: Grundlaget for VA-EQuIP er en ny algoritme for naturlig sprogbehandling (NLP) og informatikrapporteringsinfrastruktur, som efterforskerne udviklede for at måle kvaliteten af ​​koloskopier udført af individuelle VA-koloskopister.30 Holdet vil evaluere et nationalt kvalitetsforbedringsprogram for bedre at forstå, hvordan og hvorfor et sådant program er effektivt eller ineffektivt i forskellige sammenhænge. Denne undersøgelse er kritisk nødvendig for at give os mulighed for at udføre en streng evaluering for at besvare videnskabelige implementeringsspørgsmål og for at fremme den kliniske og epidemiologiske viden om indvirkningen af ​​koloskopikvalitet på CRC-dødelighed. Udnyttelsen af ​​VA-EQuIP er en sjælden mulighed for i realtid at studere implementeringen og virkningen af ​​en storstilet læringssundhed ved at udnytte de informatikinvesteringer, som HSR&D har foretaget samt det nationale GI-programs kontorpartnerskab i kvalitetsforbedringsinitiativer. system initiativ. De fleste eksisterende præstationsmål beregnes på facilitetsniveau. Konceptet med at beregne målinger fra individuelle udbyderprocedurer og sammenligne disse målinger ikke kun med lokale peers, men med nationale udbydere repræsenterer et dybtgående kulturskifte. Det er her, implementeringsvidenskab bliver essentiel, især med hensyn til interessentengagement, tilpasning og skræddersyning.

En primær begrundelse for denne undersøgelse er, at VA-EQuIP har en høj sandsynlighed for at forbedre et kvalitetsmetrisk resultat (ADR) direkte forbundet med CRC-død, en af ​​de mest almindelige kræftformer hos veteraner. Et randomiseret kontrolleret forsøg af denne størrelsesorden er en mulighed for for første gang at vise, at selv små forbedringer i klinisk præstation fra audit og feedback kan redde veteraners liv, da selv en stigning på 1 % i ADR oversættes til en 3 % reduktion i intervallet kræftdød. Forslaget til en randomiseret programevaluering er en fantastisk mulighed for at bestemme storskalaeffekten af ​​audit- og feedbackstrategien på ændringer i koloskopikvalitetsmålingerne for individuelle endoskopister over tid. Evalueringen af ​​implementeringen af ​​VA-EQuIP vil identificere faktorer forbundet med effektiv implementering og forbedring af koloskopikvaliteten (påvirkning) på VA-steder. Forudgående og planlagt arbejde bygger hen imod et langsigtet mål om at reducere dødeligheden hos veteraner ved at øge tidlig påvisning af CRC og informere nationale kvalitetsforbedringsinitiativer såsom afhjælpningstræning for kontinuerlige lavtydende endoskopister.

Endelig, med den kommende udvidelse til samfundspleje, vil VA træffe politiske beslutninger om, hvilke tjenester der skal leveres af VA kontra ikke-VA-udbydere. Det er mere afgørende end nogensinde, at sundhedstjenesteforskere anvender stringente metoder til at identificere meningsfulde kvalitetsmålinger, der er forbundet med evidens til patientresultater, så disse kvalitetsmålinger vil blive brugt til at retfærdiggøre sådanne afgørende "gør versus køb"-bestemmelser. Det er håbefuldt, at efterforskernes undersøgelse ikke kun vil forbedre kvaliteten af ​​koloskopi, men også give en ramme for vurdering af kvaliteten af ​​andre procedurer såsom knoglemarvsbiopsi eller bronkoskopi.