Kolonoskopian laadun parantaminen paksusuolensyövän seulonnassa National VA Healthcare Systemissä

Kolorektaalisyövän (CRC) ehkäisy on VA-prioriteetti. CRC, kolmanneksi yleisin diagnosoitu syöpä, vaikuttaa veteraaneihin5,6 ja kolmen vuoden kuolleisuus on 35%.5 Kolonoskopiaseulonta voi pelastaa ihmishenkiä, ja se on tehokkaan ehkäisyn kulmakivi. National Polyp Study osoitti, että adenoomien poistaminen seulontakolonoskopian aikana vähentää CRC:n kehittymistä jopa 90 % ja kuolemaa jopa 50 % verrattuna historiallisiin kontrolleihin. VA:ssa kolonoskopia on ensisijainen CRC-seulontamenetelmä, jossa tehdään vuosittain yli 200 000 kolonoskopiaa.9 82 prosenttia veteraaneista on CRC-seulonnassa ajan tasalla, ja 89 prosentilla on kolonoskopia.9 Näiden VA-kolonoskopioiden laatua ei kuitenkaan tunneta.

Korkealaatuinen kolonoskopia on kriittinen CRC-ehkäisyssä. Havainnointitutkimuksissa havaittiin merkittäviä CRC-määriä jopa normaalin kolonoskopian jälkeen, mikä johtuu todennäköisesti kolonoskopistien vaihtelevasta suorituskyvystä polyyppien havaitsemisessa ja poistamisessa.11,15 Medicaren edunsaajista noin 7 % kaikista CRC:istä esiintyi henkilöillä, joille tehtiin kolonoskopia, josta ilmeisesti puuttui CRC-diagnoosi. Kahdeksan seurantatutkimuksen yhdistetty analyysi osoitti, että 52 % kolonoskopian jälkeisistä CRC-tapauksista johtui puuttuvista leesioista.16 Nämä intervallisyövät korostavat tarvetta keskittyä kolonoskopian laatuindikaattoreihin.11,15,17,18 Adenooman havaitsemisprosentti (ADR) vaihtelee merkittävästi palveluntarjoajan mukaan, ja se on liitetty vahvasti sekä CRC:n ilmaantuvuuteen että kuolleisuuteen. Pohjimmiltaan polyyppejä, joita ei löydy, ei voida poistaa CRC: n ehkäisemiseksi. ADR, joka määritellään sellaisen lääkärin suorittamien seulontakolonoskopioiden osuutena, jolla on yksi tai useampi histologisesti vahvistettu adenomatoottinen polyyppi tai CRC, on kolonoskopian tarkastuksen laadun ensisijainen vertailukohta. ADR:n lisääntyminen korreloi pienemmän välin ja kuolemaan johtavan CRC:n riskin kanssa.10,11 Merkittävä yhdysvaltalainen tutkimus, jossa oli 314 872 kolonoskopiatutkimusta, osoitti huomattavaa vaihtelua palveluntarjoajien kyvyssä havaita polyyppeja, ja ADR vaihteli välillä 7,4–52,5 %10. Niiden palveluntarjoajien potilailla, joilla on suurimmat haittavaikutukset, verrattuna pienimpien haittavaikutusten omaaviin potilaisiin, mukautettu riskisuhde (HR) kuolemaan johtavalle CRC:lle oli 0,38 (95 % CI, 0,22 - 0,65).10 Jokainen 1 %:n lisäys ADR:ssä liittyi 3 %:n pienenemiseen CRC-välin riskissä ja 5 %:lla CRC-kuoleman riskissä.10 Käyttämällä ryhmän kehittämiä menetelmiä19 tutkijat ovat saaneet tehokkaita pilottituloksia, jotka osoittavat kolonoskopian laadun vaihtelua VA:ssa ja suoran yhteyden CRC-kuolemaan. Vuosina 1999–2011 634 331 veteraania, joille yksi 3 101 kolonoskopiasta suoritti kolonoskopian ja joiden haittavaikutukset vaihtelivat 13–79 %. Potilailla, joille tehtiin kolonoskopia ilman polyyppeja, mitä korkeampi palveluntarjoajan ADR oli, sitä paremmin potilas oli suojattu tulevalta CRC:ltä: mukautettu syke (adjHR) 0,57 tapausten mukaan (95 % CI: 0,42-0,79; ptrend < 0,001) ja 0,73 kuolemaan johtavalle (95 % CI: 0,50-1,06; p=0,047) CRC korkeimmalle vs. alimmalle ADR-kvintiilille. Henkilöillä, joille tehtiin kolonoskopia ja polypektomia, lisääntynyt ADR liittyi myös pienentyneeseen riskiin: tapaturman adjHR:t 0,46 (95 % CI: 0,34-0,62; ptrendi < 0,001) ja 0,53 kuolemaan (95 % CI: 0,34-0,84; ptrend=0,006) CRC korkeimmalle vs. alimmalle kvintiilille. ADR:n 5 %:n absoluuttinen lisääntyminen liittyi kuolemaan johtavan CRC-riskin suhteelliseen vähenemiseen 4 % normaalin kolonoskopian jälkeen (adjHR 0,96, 95 % CI: 0,95-0,97) ja 6 % polypektomian jälkeen (adjHR 0,94; 95 % CI: 0,89-0,98) Muut tärkeät laatumittarit, mukaan lukien suolen valmistelun laatu20–23 ja umpisuolen intubaatiotaajuus11, vaikuttavat myös potilaiden tuloksiin huonolla suolen valmistelulla ja keskeneräisillä tutkimuksilla, jotka liittyvät puuttuviin leesioihin24 ja aikaisempien toistojen tarpeeseen.

Kolonoskopian laadun tarkastus ja palaute parantaa suorituskykyä ja tuloksia. VA Surgical Quality Improvement Program (VASQIP) on esimerkki VA:n valtakunnallisesta raportointijärjestelmästä, joka muodostui keskittymään laatuun ja on johtanut potilaiden kuolleisuuden 47 prosentin laskuun 30 päivää leikkauksen jälkeen.25-27 VASQUIP tarjoaa tietoa palveluntarjoajille itsearviointia ja laadun parantamista varten.25 On myös vahvaa näyttöä siitä, että kolonoskopian suorituskyvyn palautteen antaminen12,28,29 parantaa laatua ja potilastuloksia.12,28 Kahi ja kollegat osoittivat yhden keskuksen VA-asetuksessa, että neljännesvuosittainen raporttikortti paransi kolonoskopian laatua.28 Äskettäin suuressa eurooppalaisessa kohorttitutkimuksessa, jossa arvioitiin vuotuista palautetta ja laadun vertailuindikaattoreita seulonnan kolonoskopian suorituskyvystä12, suurin osa endoskoopin lääkäreistä (74,5 %) lisäsi vuotuista haittavaikutuksiaan. Lisäksi henkilöillä, jotka endoskopistit tutkivat korkeimmassa ADR-kvintiilissä (> 24,6 %), oli huomattavasti pienempi riski saada aikavälillä CRC ja kuolema. Verrattuna siihen, että ADR ei noussut, korkeimman kvintiilin ADR:n saavuttaminen tai ylläpitäminen laski säädetyt vaarasuhteet intervalli- ja kuolemaan johtaneelle CRC:lle 0,27:ään (95 % CI, 0,12-0,63; P = 0,03), ja 0,18 (95 % CI, 0,06-0,56; P = 0,03).

Laatukuilu: Laaturaportointi parantaa potilaiden tuloksia. Kansallisesta VA-terveydenhuoltojärjestelmästä puuttuu tällä hetkellä luotettava ja tehokas ohjelma kolonoskopian laadun rutiininomaiseen mittaamiseen ja raportointiin.13 Laatumittareiden tarkka mittaaminen on haastavaa, koska validoituja laatumittareita ei ole saatavilla VA CDW:n strukturoiduissa VA-tiedoissa. Haaste on monitekijäinen. Kolonoskopiamenettelyn dokumentaatio on tekstimuistiinpanoissa Vista/CPRS:ssä tai endoskooppisessa raportointiohjelmistossa. Yleisesti käytetyt VA-endoskopian muistiinpanojen kirjoitusohjelmistot (esim. Endopro�, Provation� jne) eivät helpota patologisten tietojen seurantaa ja laadun mittaamista. Mikään nykyisistä VA-endoskopian raportointiohjelmista ei linkitä VA-patologiatietoihin (ADR:n määrittämiseksi); ja tuotantotason patologiatiedot eivät ole CDW:ssä. Siten VA:ssa ei ole ollut luotettavaa ja tehokasta tapaa seurata kriittisten toimenpiteiden ja patologioiden tuloksia kolonoskopian laadun mittaamiseksi ja veteraanien optimaalisen suojan takaamiseksi CRC:n esiintyvyyttä ja kuolemaa vastaan.

Ratkaisuehdotus ja tutkimuksen perustelut: VA-EQuIP:n perusta on uusi luonnollisen kielen käsittelyalgoritmi (NLP) ja tietotekniikan raportointiinfrastruktuuri, jonka tutkijat kehittivät mittaamaan yksittäisten VA-kolonoskopioiden tekemien kolonoskopioiden laatua.30 Tiimi arvioi kansallista laadunparannusohjelmaa ymmärtääkseen paremmin, kuinka ja miksi tällainen ohjelma on tehokas tai tehoton eri yhteyksissä. Tämä tutkimus on erittäin tärkeä, jotta voimme suorittaa tiukan arvioinnin vastataksemme täytäntöönpanotieteellisiin kysymyksiin ja edistääksemme kliinistä ja epidemiologista tietämystä kolonoskopian laadun vaikutuksesta CRC-kuolleisuuteen. HSR&D:n tietotekniikkainvestointeja sekä kansallisen GI-ohjelman toimiston kumppanuutta laadunparannushankkeissa hyödyntäen VA-EQuIP:n käyttöönotto on harvinainen tilaisuus tutkia reaaliajassa laajamittaisen oppimisterveyden käyttöönottoa ja vaikutuksia. järjestelmäaloite. Suurin osa olemassa olevista suorituskykymittareista lasketaan laitostasolla. Ajatus laskea mittareita yksittäisten palveluntarjoajien menettelyistä ja vertailla näitä mittareita ei vain paikallisten, vaan kansallisten tarjoajien kanssa edustaa syvällistä kulttuurimuutosta. Tässä toteutustieteestä tulee olennaista, erityisesti mitä tulee sidosryhmien osallistumiseen, mukauttamiseen ja räätälöintiin.

Ensisijainen perustelu tälle tutkimukselle on se, että VA-EQuIP:llä on suuri todennäköisyys parantaa laatumetristä tulosta (ADR), joka liittyy suoraan CRC-kuolemaan, joka on yksi yleisimmistä veteraanien syövistä. Tämän laajuinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus on tilaisuus osoittaa ensimmäistä kertaa, että pienetkin parannukset kliinisen suorituskyvyn auditoinnista ja palautteesta voivat pelastaa veteraanien henkiä, koska jopa 1 %:n lisäys haittavaikutuksissa merkitsee 3 %:n lyhenemistä välissä. syöpäkuolema. Ehdotus satunnaistetusta ohjelman arvioinnista on valtava tilaisuus määrittää auditointi- ja palautestrategian laajamittainen vaikutus yksittäisten endoskooppilääkärien kolonoskopian laatumittareiden muutoksiin ajan myötä. VA-EQuIP-toteutuksen arviointi tunnistaa tekijät, jotka liittyvät tehokkaaseen toteutukseen ja kolonoskopian laadun parantamiseen (vaikutukseen) VA-kohteissa. Aiempi ja suunniteltu työ rakentuu kohti pitkän aikavälin tavoitetta vähentää veteraanien kuolleisuutta lisäämällä CRC:n varhaista havaitsemista ja tiedottamalla kansallisiin laadun parantamisaloitteisiin, kuten jatkuvaan huonosti suoriutuvien endoskooppien kuntoutuskoulutukseen.

Lopuksi, kun yhdyskuntahoitoa laajennetaan, VA tekee poliittisia päätöksiä siitä, mitä palveluita VA:n tulisi tarjota verrattuna muihin kuin VA-palveluntarjoajiin. On tärkeämpää kuin koskaan, että terveyspalvelujen tutkijat käyttävät tiukkoja menetelmiä tunnistaakseen merkityksellisiä laatumittareita, jotka todisteet yhdistävät potilaiden tuloksiin, jotta näitä laatumittareita käytetään oikeuttamaan tällaiset ratkaisevat "tee versus osta" -päätökset. On toivottavaa, että tutkijoiden tutkimus ei ainoastaan ​​paranna kolonoskopian laatua, vaan tarjoaa myös puitteet muiden toimenpiteiden, kuten luuytimen biopsian tai bronkoskopian, laadun arvioimiselle.