Улучшение качества колоноскопии для скрининга колоректального рака в национальной системе здравоохранения штата Вирджиния

Профилактика колоректального рака (CRC) является главным приоритетом VA. Ветераны сильно страдают от CRC, третьего по распространенности диагностируемого рака5,6 с 3-летней смертностью 35%.5 Скрининговая колоноскопия может спасти жизнь и является краеугольным камнем эффективной профилактики. Национальное исследование полипов показало, что удаление аденом во время скрининговой колоноскопии снижает последующее развитие колоректального рака до 90% и смертность до 50% по сравнению с историческим контролем. В VA колоноскопия является основным методом скрининга CRC: ежегодно проводится более 200 000 колоноскопий.9 Восемьдесят два процента ветеранов проходят скрининг на КРР, а 89% проходят колоноскопию9. Однако качество этих VA-колоноскопий неизвестно.

Колоноскопия высокого качества имеет решающее значение для профилактики колоректального рака. Обсервационные исследования выявили значительную частоту CRC даже после обычной колоноскопии, вероятно, из-за различной эффективности колоноскопистов в обнаружении и удалении полипов.11,15 Среди бенефициаров Medicare примерно 7% всех случаев CRC возникали у лиц, которым была сделана колоноскопия, которая, по-видимому, не поставила диагноз CRC. Объединенный анализ восьми исследований показал, что 52% случаев колоректального рака после колоноскопии были связаны с пропущенными поражениями.16 Эти интервальные виды рака подчеркивают необходимость сосредоточиться на показателях качества колоноскопии.11,15,17,18 Частота выявления аденомы (ADR) значительно варьируется в зависимости от поставщика и тесно связана как с заболеваемостью, так и со смертностью от CRC. По сути, полипы, которые не обнаружены, не могут быть удалены для профилактики КРР. ADR, определяемый как доля скрининговых колоноскопий, выполненных врачом, у которого есть один или несколько гистологически подтвержденных аденоматозных полипов или CRC, является основным критерием качества обследования при колоноскопии. Увеличение ADR коррелирует с более низким риском интервального и фатального CRC.10,11 Знаменательное исследование 314 872 колоноскопических исследований в США показало заметную изменчивость в способности медицинских работников обнаруживать полипы, при этом показатель ADR колебался от 7,4 до 52,5%.10 У пациентов поставщиков медицинских услуг с самыми высокими НЛР по сравнению с пациентами с самыми низкими скорректированные отношения рисков (ОР) для фатального интервального КРР составили 0,38 (95% ДИ, 0,22–0,65)10. Каждый 1%-й рост ADR был связан со снижением риска смерти на 3% для интервального CRC и на 5% для CRC.10 Используя методы, разработанные командой19, исследователи получили убедительные экспериментальные результаты, показывающие изменчивость качества колоноскопии в VA и прямую связь со смертью CRC. С 1999 по 2011 год 634 331 ветерану была проведена базовая колоноскопия, выполненная одним из 3101 колоноскописта с нежелательными реакциями в диапазоне от 13 до 79%. У пациентов, у которых была проведена колоноскопия без обнаружения полипов, чем выше ADR провайдера, тем более защищен пациент от развития колоректального рака в будущем: скорректированный HR (adjHR) 0,57 для инцидента (95% ДИ: 0,42-0,79; ptrend<0,001) и 0,73 для фатальных исходов (95% ДИ: 0,50–1,06; р=0,047) CRC для самого высокого и самого низкого квинтиля ADR. Среди лиц, перенесших колоноскопию с полипэктомией, увеличение ADR также было связано со снижением риска: adjHR 0,46 для инцидента (95% ДИ: 0,34–0,62; ptrend<0,001) и 0,53 для фатальных исходов (95% ДИ: 0,34-0,84; pтренд=0,006) CRC для самого высокого и самого низкого квинтиля. Абсолютное увеличение ADR на 5% было связано с относительным снижением риска фатального колоректального рака на 4% после обычной колоноскопии (adjHR 0,96, 95% ДИ: 0,95-0,97). и 6% после полипэктомии (adjHR 0,94; 95% ДИ: 0,89–0,98). Другие важные показатели качества, в том числе качество подготовки кишечника20-23 и частота интубации слепой кишки11, также влияют на результаты лечения пациентов с плохой подготовкой кишечника и неполными обследованиями, связанными с пропущенными поражениями24 и необходимостью повторных процедур в более ранние сроки.

Аудит и отзывы о качестве колоноскопии улучшают эффективность и результаты. Программа улучшения хирургического качества VA (VASQIP) является примером общенациональной системы отчетности VA, которая была сформирована с акцентом на качество и привела к снижению смертности на 47% у пациентов через 30 дней после операции.25-27 VASQUIP предоставляет поставщикам информацию для самооценки и улучшения качества25. Имеются также убедительные доказательства того, что предоставление отзывов о результатах колоноскопии12,28,29 улучшает качество и результаты лечения пациентов.12,28 Кахи и его коллеги показали в одноцентровой ВА, что ежеквартальные табели успеваемости улучшают качество колоноскопии.28 Совсем недавно, в крупном проспективном европейском когортном исследовании, оценивающем ежегодную обратную связь и контрольные показатели качества скрининговой колоноскопии,12 большинство эндоскопистов (74,5%) увеличили свои ежегодные ADR. Более того, у лиц, обследованных эндоскопистами в самом высоком квинтиле ADR (> 24,6%), риск интервального CRC и смерти был значительно ниже. По сравнению с отсутствием повышения НЛР, достижение или сохранение наивысшего квинтиля НЛР снижало скорректированные отношения рисков для интервального и фатального CRC до 0,27 (95% ДИ, 0,12–0,63; Р = 0,03), и 0,18 (95% ДИ, 0,06-0,56; Р = 0,03).

Пробел в качестве: Качественная отчетность улучшает результаты лечения пациентов. В настоящее время в национальной системе здравоохранения по делам ветеранов отсутствует надежная и эффективная программа для рутинной оценки качества колоноскопии и отчетности по ней.13 Точное измерение показателей качества является сложной задачей, поскольку проверенные показатели качества недоступны в структурированных данных VA из VA CDW. Задача многофакторная. Документация по процедуре колоноскопии находится в текстовых примечаниях в Vista/CPRS или в программном обеспечении для составления отчетов по эндоскопии. Обычно используемые программы для записи эндоскопических заметок VA (т. Endopro�, Provation� и т. д.) не способствуют отслеживанию данных о патологии и измерению качества. Ни одна из текущих программ отчетности по эндоскопии VA не связывается с данными патологии VA (для определения ADR); а данные о патологии производственного уровня отсутствуют в CDW. Таким образом, в VA не существовало надежного и эффективного способа отслеживания критических результатов процедур и патологий для измерения качества колоноскопии и обеспечения оптимальной защиты ветеранов от заболеваемости и смерти от колоректального рака.

Предлагаемое решение и обоснование исследования. Основой VA-EQuIP является новый алгоритм обработки естественного языка (NLP) и информационная инфраструктура отчетности, которые исследователи разработали для измерения качества колоноскопий, выполняемых отдельными VA-колоноскопистами.30 Команда оценит национальную программу повышения качества, чтобы лучше понять, как и почему такая программа эффективна или неэффективна в различных контекстах. Это исследование крайне необходимо, чтобы мы могли провести тщательную оценку, чтобы ответить на вопросы науки о внедрении и расширить клинические и эпидемиологические знания о влиянии качества колоноскопии на смертность от КРР. Благодаря инвестициям в информатику, сделанным HSR&D, а также партнерству офиса Национальной программы GI в инициативах по повышению качества, развертывание VA-EQuIP дает редкую возможность изучить в режиме реального времени развертывание и влияние крупномасштабного обучения в сфере здравоохранения. системная инициатива. Большинство существующих показателей эффективности рассчитываются на уровне объекта. Концепция расчета показателей на основе процедур отдельных поставщиков и сравнения этих показателей не только с местными аналогами, но и с национальными поставщиками представляет собой глубокий культурный сдвиг. Именно здесь становится важной наука о внедрении, особенно в отношении взаимодействия с заинтересованными сторонами, адаптации и адаптации.

Основное обоснование этого исследования заключается в том, что VA-EQuIP имеет высокую вероятность улучшения исхода показателя качества (ADR), непосредственно связанного со смертью от CRC, одного из наиболее распространенных видов рака у ветеранов. Рандомизированное контролируемое исследование такого масштаба — это возможность впервые показать, что даже небольшие улучшения клинической эффективности за счет аудита и обратной связи могут спасти жизни ветеранов, поскольку даже увеличение ADR на 1% приводит к сокращению интервала на 3%. смерть от рака. Предложение о рандомизированной оценке программы является прекрасной возможностью определить крупномасштабное влияние стратегии аудита и обратной связи на изменения показателей качества колоноскопии у отдельных эндоскопистов с течением времени. Оценка внедрения VA-EQuIP позволит определить факторы, связанные с эффективным внедрением и улучшением качества колоноскопии (воздействия) на участках VA. Предварительная и запланированная работа направлена ​​на достижение долгосрочной цели по снижению смертности среди ветеранов за счет более раннего выявления CRC и информирования национальных инициатив по улучшению качества, таких как реабилитационное обучение эндоскопистов с постоянной низкой производительностью.

Наконец, с предстоящим расширением услуг по оказанию помощи по месту жительства, VA будет принимать политические решения о том, какие услуги должны предоставляться VA по сравнению с поставщиками, не относящимися к VA. Как никогда важно, чтобы исследователи служб здравоохранения применяли строгие методы для определения значимых показателей качества, которые связаны фактическими данными с результатами лечения пациентов, чтобы эти показатели качества использовались для обоснования таких важных решений «производить или покупать». Есть надежда, что исследование исследователей не только улучшит качество колоноскопии, но и обеспечит основу для оценки качества других процедур, таких как биопсия костного мозга или бронхоскопия.