Améliorer la qualité de la coloscopie pour le dépistage du cancer colorectal dans le système national de santé VA

La prévention du cancer colorectal (CRC) est une priorité absolue de l'AV. Les vétérans sont fortement touchés par le CCR, le troisième cancer le plus fréquemment diagnostiqué5,6 avec un taux de mortalité sur 3 ans de 35 %.5 Le dépistage par coloscopie peut sauver des vies et constitue la pierre angulaire d'une prévention efficace. L'étude nationale sur les polypes a montré que l'élimination des adénomes lors d'une coloscopie de dépistage diminue le développement ultérieur du CCR jusqu'à 90 % et la mort jusqu'à 50 % par rapport aux témoins historiques. En AV, la coloscopie est la principale modalité de dépistage du CCR avec plus de 200 000 coloscopies effectuées chaque année.9 Quatre-vingt-deux pour cent des vétérans sont à jour sur le dépistage du CCR, dont 89 % ont une coloscopie9. Cependant, la qualité de ces coloscopies VA est inconnue.

Une coloscopie de haute qualité est essentielle pour la prévention du CCR. Des études observationnelles ont révélé des taux significatifs de CCR même après une coloscopie normale, probablement en raison des performances variées des coloscopistes dans la détection et l'élimination des polypes.11,15 Parmi les bénéficiaires de Medicare, environ 7 % de tous les CCR sont survenus chez des personnes qui ont subi une coloscopie qui a apparemment manqué le diagnostic de CCR. Une analyse groupée de huit études de surveillance a suggéré que 52 % des CCR incidents après une coloscopie étaient dus à des lésions manquées.16 Ces cancers d'intervalle soulignent la nécessité de se concentrer sur les indicateurs de qualité de la coloscopie.11,15,17,18 Le taux de détection des adénomes (ADR) varie considérablement d'un fournisseur à l'autre et a été fortement lié à la fois à l'incidence et à la mortalité du CCR. Essentiellement, les polypes qui ne sont pas trouvés ne peuvent pas être retirés pour la prévention du CCR. L'ADR, défini comme la proportion de coloscopies de dépistage effectuées par un médecin qui a un ou plusieurs polypes adénomateux ou CCR confirmés histologiquement, est la principale référence pour la qualité de l'inspection de la coloscopie. L'augmentation de l'ADR est corrélée à un risque plus faible d'intervalle et de CCR mortel.10,11 Une étude américaine historique de 314 872 examens de coloscopie a montré une variabilité marquée dans la capacité des prestataires à détecter les polypes, avec un ADR allant de 7,4 à 52,5 %.10 Chez les patients des prestataires ayant les effets indésirables les plus élevés, par rapport à ceux des plus faibles, les rapports de risque (HR) ajustés pour le CCR dans l'intervalle mortel étaient de 0,38 (IC à 95 %, 0,22 à 0,65).10 Chaque augmentation de 1 % de l'ADR était associée à une diminution du risque de 3 % pour le CCR d'intervalle et de 5 % pour le décès par CCR.10 En utilisant les méthodes développées par l'équipe19, les chercheurs disposent de résultats pilotes puissants montrant la variabilité de la qualité de la coloscopie dans l'AV et l'association directe avec le décès par CCR. De 1999 à 2011, 634 331 anciens combattants ont subi une coloscopie de base effectuée par l'un des 3 101 coloscopistes avec des effets indésirables allant de 13 à 79 %. Chez les patients qui ont eu une coloscopie sans découverte de polypes, plus l'ADR du prestataire est élevé, plus le patient est protégé contre le développement futur d'un CCR : RR ajusté (RRadj) 0,57 pour l'incident (IC à 95 % : 0,42-0,79 ; pttendance < 0,001) et 0,73 pour les décès (IC à 95 % : 0,50-1,06 ; p=0,047) CRC pour le quintile le plus élevé par rapport au plus bas. Parmi les personnes ayant subi une coloscopie avec polypectomie, l'augmentation du RIM était également associée à un risque réduit : RRadj de 0,46 pour l'incident (IC à 95 % : 0,34-0,62 ; pttendance < 0,001) et 0,53 pour les décès (IC à 95 % : 0,34-0,84 ; pttendance=0.006) CRC pour le quintile le plus élevé par rapport au quintile le plus bas. Une augmentation absolue de 5 % de l'ADR a été associée à des réductions relatives du risque de CCR mortel de 4 % après une coloscopie normale (adjHR 0,96, IC à 95 % : 0,95-0,97) et 6 % après polypectomie (HRadj 0,94 ; IC 95 % : 0,89-0,98) D'autres paramètres de qualité importants, y compris la qualité de la préparation intestinale20-23 et le taux d'intubation cæcale11 ont également un impact sur les résultats des patients avec une mauvaise préparation intestinale et des examens incomplets associés à des lésions manquées24 et la nécessité de répéter les procédures plus tôt.

L'audit et la rétroaction de la qualité de la coloscopie améliorent les performances et les résultats. Le programme d'amélioration de la qualité chirurgicale de la VA (VASQIP) est un exemple de système de notification national de la VA qui s'est formé pour se concentrer sur la qualité et a conduit à une diminution de la mortalité de 47 % chez les patients 30 jours après la chirurgie.25-27 VASQUIP fournit des informations aux prestataires à des fins d'auto-évaluation et d'amélioration de la qualité.25 Il existe des preuves tout aussi solides que le fait de fournir une rétroaction sur les performances de la coloscopie12,28,29 améliore la qualité et les résultats pour les patients.12,28 Kahi et ses collègues ont montré dans un contexte d'AV monocentrique qu'un bulletin trimestriel améliorait la qualité de la coloscopie.28 Plus récemment, dans une vaste étude de cohorte prospective européenne évaluant les retours d'information annuels et les indicateurs de référence de qualité sur les performances de la coloscopie de dépistage,12 la majorité des endoscopistes (74,5 %) ont augmenté leur ADR annuel. De plus, les personnes examinées par des endoscopistes dans le quintile de RIM le plus élevé (> 24,6 %) présentaient un risque significativement plus faible de CCR d'intervalle et de décès. Par rapport à l'absence d'augmentation des RIM, l'atteinte ou le maintien du quintile le plus élevé des RIM a réduit les rapports de risque ajustés pour le CCR d'intervalle et mortel à 0,27 (IC à 95 %, 0,12-0,63 ; P = 0,03), et 0,18 (IC à 95 %, 0,06-0,56 ; P = 0,03).

Écart de qualité : les rapports de qualité améliorent les résultats pour les patients. Le système national de santé VA manque actuellement d'un programme fiable et efficace pour mesurer et signaler régulièrement la qualité de la coloscopie.13 La mesure précise des métriques de qualité est difficile, car les métriques de qualité validées ne sont pas disponibles dans les données VA structurées de VA CDW. Le défi est multifactoriel. La documentation de la procédure de coloscopie réside dans des notes textuelles dans Vista/CPRS ou un logiciel de rapport endoscopique. Les logiciels d'écriture de notes d'endoscopie VA couramment utilisés (c'est-à-dire Endopro®, Provation®, etc.) ne facilitent pas le suivi des données de pathologie et la mesure de la qualité. Aucun des programmes actuels de déclaration d'endoscopie VA n'est lié aux données de pathologie VA (pour déterminer l'ADR); et les données de pathologie au niveau de la production ne sont pas dans le CDW. Ainsi, au sein de VA, il n'y a pas eu de moyen fiable et efficace de suivre les résultats critiques des procédures et des pathologies pour mesurer la qualité de la coloscopie et assurer une protection optimale contre l'incidence et le décès du CCR pour les vétérans.

Solution proposée et justification de l'étude : La base de VA-EQuIP est un nouvel algorithme de traitement du langage naturel (PNL) et une infrastructure de rapport informatique que les chercheurs ont développés pour mesurer la qualité des coloscopies effectuées par des coloscopistes VA individuels.30 L'équipe évaluera un programme national d'amélioration de la qualité afin de mieux comprendre comment et pourquoi un tel programme est efficace ou inefficace dans différents contextes. Cette étude est indispensable pour nous permettre d'effectuer une évaluation rigoureuse afin de répondre aux questions scientifiques de mise en œuvre et de faire progresser les connaissances cliniques et épidémiologiques sur l'impact de la qualité de la coloscopie sur la mortalité par CCR. Tirant parti de l'investissement informatique réalisé par HSR&D ainsi que du partenariat du bureau du programme national GI dans les initiatives d'amélioration de la qualité, le déploiement de VA-EQuIP est une occasion rare d'étudier, en temps réel, le déploiement et l'impact d'un apprentissage à grande échelle sur la santé. initiative du système. La plupart des mesures de rendement existantes sont calculées au niveau de l'établissement. Le concept de calcul des métriques à partir des procédures de chaque fournisseur et de la comparaison de ces métriques non seulement avec des pairs locaux mais avec des fournisseurs nationaux représente un profond changement de culture. C'est là que la science de la mise en œuvre devient essentielle, en particulier en ce qui concerne l'engagement, l'adaptation et l'adaptation des parties prenantes.

Une justification principale de cette étude est que VA-EQuIP a une forte probabilité d'améliorer un résultat métrique de qualité (ADR) directement associé au décès par CCR, l'un des cancers les plus courants chez les vétérans. Un essai contrôlé randomisé de cette ampleur est l'occasion de montrer, pour la première fois, que même de petites améliorations de la performance clinique grâce à l'audit et à la rétroaction peuvent sauver la vie des vétérans, puisque même une augmentation de 1 % de l'ADR se traduit par une réduction de 3 % de l'intervalle décès par cancer. La proposition d'une évaluation aléatoire du programme est une formidable opportunité de déterminer l'effet à grande échelle de la stratégie d'audit et de rétroaction sur les changements dans les paramètres de qualité de la coloscopie des endoscopistes individuels au fil du temps. L'évaluation de la mise en œuvre de VA-EQuIP identifiera les facteurs associés à une mise en œuvre efficace et à l'amélioration de la qualité de la coloscopie (impact) dans les sites VA. Les travaux antérieurs et prévus s'appuient sur l'objectif à long terme de réduire la mortalité chez les vétérans en augmentant la détection précoce du CCR et éclairent les initiatives nationales d'amélioration de la qualité telles que la formation corrective pour les endoscopistes continuellement peu performants.

Enfin, avec l'expansion prochaine des soins communautaires, VA prendra des décisions politiques sur les services qui devraient être fournis par VA par rapport aux fournisseurs non VA. Il est plus crucial que jamais que les chercheurs en services de santé appliquent des méthodes rigoureuses pour identifier des mesures de qualité significatives qui sont liées par des preuves aux résultats pour les patients afin que ces mesures de qualité soient utilisées pour justifier ces déterminations cruciales de « fabrication contre achat ». On espère que l'étude des enquêteurs améliorera non seulement la qualité de la coloscopie, mais fournira également un cadre pour évaluer la qualité d'autres procédures telles que la biopsie de la moelle osseuse ou la bronchoscopie.