Efektivita chirurgické léčby pacientů s ischemickou kardiomyopatií

Cílem studie je vyvinout nový personalizovaný přístup k diagnostice a chirurgické léčbě pacientů s ischemickou kardiomyopatií.

Cíle výzkumu:

1. Zhodnotit prognostické hodnoty scintigrafických ukazatelů perfuze, kontraktility a metabolismu myokardu u pacientů s ischemickou kardiomyopatií s ohledem na rozvoj srdeční remodelace a nežádoucí kardiovaskulární příhody v polovině období po operaci.
2. Zhodnotit prognostické hodnoty parametrů zobrazování srdeční magnetickou rezonancí (cMRI) umožňujících predikovat rizika chirurgické intervence a progrese chronického srdečního selhání u pacientů s ischemickou kardiomyopatií.
3. Analyzovat vztahy mezi strukturním a funkčním stavem myokardu a účinností různých typů operací u pacientů s ischemickou kardiomyopatií. Strukturální a funkční stav myokardu je hodnocen instrumentálními metodami včetně scintigrafie myokardu, cMRI, zátěžové echokardiografie, spiroergometrie a intraoperační fluometrie.
4. Identifikovat prediktory nepříznivého výsledku založené na biopsii myokardu u pacientů s ischemickou kardiomyopatií v časném a střednědobém pooperačním období u pacientů s ischemickou kardiomyopatií.
5. Studovat vztahy mezi tkáňovými a molekulárními biomarkery, závažnost ischemické kardiomyopatie a výsledky u pacientů s ischemickou kardiomyopatií v pooperačním období.
6. Zavádět nové a optimalizovat stávající metody chirurgické léčby u pacientů s ischemickou kardiomyopatií.
7. Vyvinout algoritmický model pro hodnocení rizik a predikci výsledků chirurgické intervence u pacientů s ischemickou kardiomyopatií v pooperačním období.

Metody:

1. Klinický stav pacienta: sběr stížností, anamnéza, fyzikální vyšetření, hodnocení antropometrických ukazatelů (měření tělesné hmotnosti, výšky, BMI) a demografických ukazatelů před a v kontrolním období po chirurgické léčbě.
2. Všeobecné klinické vyšetření: standardní 12svodové EKG, obecný rozbor moči, obecný rozbor krve, biochemie krve, koagulace, rentgen hrudníku, ultrazvuk karotid a femorálních tepen.
3. Echokardiografie: určení typu aneuryzmatu podle Di Donato; měření vzdálenosti mezi papilárními svaly levé komory; posouzení hloubky kooptace hrbolků mitrální chlopně; měření Vena contracta; měření poloměru proximální regurgitační zóny, cm; Oblast efektivního regurgitačního otvoru (EROA, cm2); hodnocení systolického indexu a indexu sféricity. Zátěžová echokardiografie s dobutaminem. Před zátěžovou echokardiografií na ultrazvukovém systému Vivid E9 (GE, Healthcare) kontinuální intravenózní podávání dobutaminu HEXAL, počínaje 5 μg/kg/min a jeho dávka se zvyšuje každé 3 minuty na 10, 15, 20, 30 a 40 μg/ kg.
4. Koronarografie pro posouzení anatomie a stavu koronárního poolu pomocí angiografické jednotky (Axiom Artis/Innova 2121-IQ (General Electric, USA)).

5. CMRI s kontrastem k posouzení následujících parametrů:

   • hmota životaschopného myokardu levé komory;
   • objemy srdečních dutin;
   • průměr prstenců mitrální a trikuspidální chlopně s určením stupně regurgitace;
   • dlouhá osa komory;
   • ejekční frakce levé komory;
   • vizualizace akinetického a hypokinetického myokardu;
   • přítomnost krevních sraženin v dutinách srdce;
6. Šestiminutový test chůze.
7. Spiroergometrie komplexem SCHILLER s analyzátorem plynů GanshornPowerCube.
8. Stanovení plazmatických a sérových hladin NT-proBNP, endotelinu-1, troponinu I, galektinu-3, ST-2, matrixových metaloproteináz (MMP) 2 a 9 a C-reaktivního proteinu.
9. Hodnocení perfuze myokardu jednofotonovou emisní počítačovou tomografií s použitím radiofarmak 199 Tl chlorid nebo 99m Tc. Perfuzní scintigrafie myokardu s Tc-methoxyisobutylisonitrilem (99mTc-MIBI) a jodem-123-značenou jod-123-fenylmethylmethylen diodou a metabolická scintigrafie s 123I-FMPDKc. Zátěžová ventrikulografie s 99-Tc-pyrofosfátem gamakamerou GKS-301T (VNIIMP-VITA, Rusko).
10. Intraoperační fluometrie koronárních štěpů během aortokoronárního bypassu pomocí systému Medistim VeriQ.
11. Biopsie myokardu: u pacientů s ischemickou kardiomyopatií je plánován intraoperační odběr vzorků biopsie myokardu. V případě aneurysmektomie bude biopsie myokardu odebrána ze střední levé komory (LK) části přední, zadní, laterální stěny a endokardu, stěny aneuryzmatu a části ouška pravé síně, ouška pravé síně v nepřítomnost aneurysmektomie. Příprava histologických vzorků bude probíhat standardním způsobem: fixace bioptů ve formalínu s dalším plněním do parafinového média a barvení hematoxylinem a eosinem se stanovením morfometrických ukazatelů. Pro histochemické reakce budou použity bioptické vzorky čerstvě zmrazené v tekutém dusíku. Enzymatická aktivita sukcinantdehydrogenázy (LDH), laktátdehydrogenázy (LDH) a 3-hydroxybutyrátdehydrogenázy (3-HBDH) bude studována metodou Lojda tetrazolium podle intenzity barvení struktury pomocí programu ImageJ (NIH, USA).
12. Statistické zpracování dat:

Strukturovaný sběr dat pacientů bude prováděn v databázi vytvořené na platformě softwaru Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA). Statistické zpracování výsledků bude provedeno pomocí softwarového balíku SPSS 23.0 pro Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Normálnost zákona rozdělení kvantitativních ukazatelů bude kontrolována pomocí Shapiro-Wilksova kritéria. Normálně rozdělené parametry budou prezentovány jako střední hodnota (M) a standardní odchylka (StD) ve tvaru M ± StD; ne normálně rozdělené parametry budou prezentovány jako medián (Me) a 1. a 3. interkvantilový interval (Q25 - Q75) ve tvaru Me [Q25; Q75]. Kvalitativní údaje budou popsány četností výskytu nebo jeho procentem. Pro nalezení statistických závislostí, pro určení jejich síly a směru bude vypočítán Pearsonův korelační koeficient (r) (pro normálně rozdělené parametry) a Spearmanův korelační koeficient (pro nenormálně rozdělené parametry a pro kvalitativní ukazatele v ordinální škále). Pomocí logistické regrese budou identifikovány významné prediktory pro hodnoty reverzní remodelace v dlouhodobém horizontu po chirurgické léčbě. Při provádění vícerozměrné analýzy propojení budou nejprve pomocí jednorozměrné analýzy identifikovány hlavní parametry, které ovlivňují studovanou hodnotu, poté na základě hledání meziskupinových korelací budou označeny znaky, které mají střední nebo silný vztah. eliminovány a bude provedeno vícerozměrné modelování vztahů.

Analýza přežití bude provedena pomocí Kaplan-Meierovy metody. Všechny statistiky budou považovány za významné při p <0,05.

V průběhu práce lze metody statistické analýzy revidovat a (nebo) doplňovat.