Эффективность хирургического лечения больных ишемической кардиомиопатией

Цель исследования — разработка нового персонализированного подхода к диагностике и хирургическому лечению больных ишемической кардиомиопатией.

Научно-исследовательские цели:

1. Оценить прогностическое значение сцинтиграфических показателей перфузии, сократимости и метаболизма миокарда у больных ишемической кардиомиопатией в отношении развития ремоделирования сердца и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в средние сроки после операции.
2. Оценить прогностическое значение параметров магнитно-резонансной томографии сердца (кМРТ), позволяющих прогнозировать риски хирургического вмешательства и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической кардиомиопатией.
3. Проанализировать взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием миокарда и эффективностью различных видов оперативного вмешательства у больных с ишемической кардиомиопатией. Структурно-функциональное состояние миокарда оценивают инструментальными методами, включающими сцинтиграфию миокарда, кМРТ, стресс-эхокардиографию, спироэргометрию, интраоперационную флуометрию.
4. Выявить предикторы неблагоприятного исхода на основе биопсии миокарда у больных с ишемической кардиомиопатией в раннем и среднем послеоперационном периоде у больных с ишемической кардиомиопатией.
5. Изучить взаимосвязь тканевых и молекулярных биомаркеров, тяжести ишемической кардиомиопатии и исходов у больных с ишемической кардиомиопатией в послеоперационном периоде.
6. Внедрить новые и оптимизировать существующие методы хирургического лечения больных с ишемической кардиомиопатией.
7. Разработать алгоритмическую модель оценки рисков и прогнозирования исходов оперативного вмешательства у больных с ишемической кардиомиопатией в послеоперационном периоде.

Методы:

1. Клинический статус больного: сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, оценка антропометрических показателей (измерение массы тела, роста, ИМТ), демографических показателей до и в контрольном периоде после оперативного лечения.
2. Общеклиническое обследование: стандартная ЭКГ в 12 отведениях, общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентген грудной клетки, УЗИ сонных и бедренных артерий.
3. Эхокардиография: определение типа аневризмы по Ди Донато; измерение расстояния между папиллярными мышцами левого желудочка; оценка глубины кооптации створок митрального клапана; измерение контрактной вены; измерение радиуса проксимальной зоны регургитации, см; Эффективная площадь отверстия регургитации (EROA, см2); определение систолического индекса и индекса сферичности. Стресс-эхокардиография с добутамином. Перед стресс-эхокардиографией на ультразвуковом аппарате Vivid E9 (GE, Healthcare) непрерывное внутривенное введение добутамина HEXAL, начиная с 5 мкг/кг/мин и увеличивая его дозу каждые 3 минуты до 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/ кг.
4. Коронарография для оценки анатомии и состояния коронарного бассейна на ангиографическом аппарате (Axiom Artis/Innova 2121-IQ (General Electric, США)).

5. КМРТ с контрастным усилением для оценки следующих параметров:

   • масса жизнеспособного миокарда левого желудочка;
   • объемы полостей сердца;
   • диаметр колец митрального и трехстворчатого клапанов с определением степени регургитации;
   • длинная ось желудочка;
   • фракция выброса левого желудочка;
   • визуализация акинетического и гипокинетического миокарда;
   • наличие тромбов в полостях сердца;
6. Тест шестиминутной ходьбы.
7. Спироэргометрия по комплексу SCHILLER с газоанализатором GanshornPowerCube.
8. Определение в плазме и сыворотке крови NT-proBNP, эндотелина-1, тропонина I, галектина-3, ST-2, матриксных металлопротеиназ (ММП) 2 и 9 и С-реактивного белка.
9. Оценка перфузии миокарда методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с использованием радиофармпрепаратов 199 Tl хлорид или 99m Tc. Сцинтиграфия перфузии миокарда с Tc-метоксиизобутилизонитрилом (99mTc-MIBI) и йод-123-меченым йод-123-фенилметилметиленовым диодом и метаболическая сцинтиграфия с 123I-FMPDKc. Стресс-вентрикулография с 99-Tc-пирофосфатом на гамма-камере ГКС-301Т (ВНИИМП-ВИТА, Россия).
10. Интраоперационная флуометрия коронарных протезов во время аортокоронарного шунтирования с использованием системы Medistim VeriQ.
11. Биопсия миокарда: у больных с ишемической кардиомиопатией интраоперационно планируется взять биоптат миокарда. В случае аневризмэктомии биоптат миокарда берут из средней части левого желудочка (ЛЖ) передней, задней, боковой стенок и эндокарда, стенки аневризмы и части ушка правого предсердия, ушка правого предсердия в отсутствие аневризмэктомии. Подготовка гистологических препаратов будет проводиться стандартно: фиксация биоптов в формалине с последующей заливкой в ​​парафиновую среду и окрашивание гематоксилином и эозином с определением морфометрических показателей. Для гистохимических реакций будут использоваться образцы биопсии, свежезамороженные в жидком азоте. Ферментативную активность сукцинантдегидрогеназы (ЛДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и 3-гидроксибутиратдегидрогеназы (3-ГБДГ) будем изучать методом Lojda tetrazolium по интенсивности окрашивания структуры с помощью программы ImageJ (NIH, США).
12. Статистическая обработка данных:

Структурированный сбор данных пациентов будет осуществляться в базу данных, сформированную на платформе программного обеспечения Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., США). Статистическую обработку результатов будем проводить с использованием пакета программ SPSS 23.0 для Windows (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Нормальность закона распределения количественных показателей проверим с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Нормально распределенные параметры будут представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (StD) в виде M ± StD; ненормально распределенные параметры будут представлены в виде медианы (Ме) и 1-го и 3-го межквантилевых интервалов (Q25 - Q75) в виде Ме [Q25; Q75]. Качественные данные будут описываться частотой встречаемости или ее процентом. Для нахождения статистических зависимостей, определения их силы и направления будут рассчитаны коэффициент корреляции Пирсона (r) (для нормально распределенных параметров) и коэффициент корреляции Спирмена (для ненормально распределенных параметров и для качественных показателей в порядковой шкале). С помощью логистической регрессии будут выявлены значимые предикторы значений обратного ремоделирования в отдаленные сроки после хирургического лечения. При проведении многофакторного анализа взаимосвязей сначала с помощью однофакторного анализа будут выявлены основные параметры, влияющие на изучаемую величину, затем на основе поиска межгрупповых корреляций будут выделены признаки, имеющие умеренную или сильную связь. устранены, и будет выполнено многовариантное моделирование взаимосвязей.

Анализ выживания будет проводиться с использованием метода Каплана-Мейера. Все статистические данные будут считаться значимыми при p <0,05.

В ходе работы методы статистического анализа могут пересматриваться и (или) дополняться.