Eficacia del tratamiento quirúrgico de pacientes con miocardiopatía isquémica

El objetivo del estudio es desarrollar un nuevo enfoque personalizado para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de pacientes con miocardiopatía isquémica.

Investigar objetivos:

1. Evaluar el valor pronóstico de los indicadores gammagráficos de perfusión, contractilidad y metabolismo miocárdicos en pacientes con miocardiopatía isquémica en relación con el desarrollo de remodelado cardíaco y eventos cardiovasculares adversos a medio plazo tras la cirugía.
2. Evaluar los valores pronósticos de parámetros de resonancia magnética cardíaca (cMRI) que permitan predecir los riesgos de la intervención quirúrgica y la progresión de la insuficiencia cardíaca crónica en pacientes con miocardiopatía isquémica.
3. Analizar las relaciones entre el estado estructural y funcional del miocardio y la efectividad de diversos tipos de cirugía en pacientes con miocardiopatía isquémica. El estado estructural y funcional del miocardio se evalúa mediante métodos instrumentales que incluyen gammagrafía miocárdica, cMRI, ecocardiografía de estrés, espiroergometría y fluometría intraoperatoria.
4. Identificar los predictores basados ​​en biopsia miocárdica de resultado adverso en pacientes con miocardiopatía isquémica en el postoperatorio temprano y mediano plazo en pacientes con miocardiopatía isquémica.
5. Estudiar las relaciones entre los biomarcadores tisulares y moleculares, la gravedad de la miocardiopatía isquémica y los resultados en pacientes con miocardiopatía isquémica en el período posoperatorio.
6. Introducir nuevos y optimizar los métodos existentes de tratamiento quirúrgico en pacientes con miocardiopatía isquémica.
7. Desarrollar un modelo algorítmico para evaluar los riesgos y predecir los resultados de la intervención quirúrgica en pacientes con miocardiopatía isquémica en el postoperatorio.

Métodos:

1. Estado clínico del paciente: recopilación de quejas, historial médico, examen físico, evaluación de indicadores antropométricos (medición de peso corporal, talla, IMC) e indicadores demográficos antes y en el período de control después del tratamiento quirúrgico.
2. Examen clínico general: ECG estándar de 12 derivaciones, análisis general de orina, análisis general de sangre, química sanguínea, coagulación, radiografía de tórax, ultrasonido de las arterias carótidas y femorales.
3. Ecocardiografía: determinación del tipo de aneurisma según Di Donato; medir la distancia entre los músculos papilares del ventrículo izquierdo; evaluar la profundidad de cooptación de las cúspides de la válvula mitral; medir la vena contracta; medir el radio de la zona de regurgitación proximal, cm; Área Efectiva del Orificio Regurgitante (EROA, cm2); evaluando el índice sistólico y el índice de esfericidad. Ecocardiografía de estrés con dobutamina. Antes de la ecocardiografía de estrés en un sistema de ultrasonido Vivid E9 (GE, Healthcare), la administración intravenosa continua de dobutamina HEXAL, comenzando desde 5 μg/kg/min y aumentando su dosis cada 3 minutos a 10, 15, 20, 30 y 40 μg/ kg.
4. Coronarografía para la evaluación de la anatomía y el estado del pool coronario mediante equipo angiográfico (Axiom Artis/Innova 2121-IQ (General Electric, EE. UU.)).

5. RMc con contraste para evaluar los siguientes parámetros:

   • masa de miocardio ventricular izquierdo viable;
   • volúmenes de cavidades cardíacas;
   • diámetro de los anillos de las válvulas mitral y tricúspide con la determinación del grado de regurgitación;
   • el eje longitudinal del ventrículo;
   • fracción de eyección del ventrículo izquierdo;
   • visualización de miocardio acinético e hipocinético;
   • la presencia de coágulos de sangre en las cavidades del corazón;
6. Prueba de marcha de seis minutos.
7. Espiroergometría por complejo SCHILLER con analizador de gases GanshornPowerCube.
8. Determinación de los niveles plasmáticos y séricos de NT-proBNP, endotelina-1, troponina I, galectina-3, ST-2, metaloproteinasas de matriz (MMP) 2 y 9 y proteína C reactiva.
9. Evaluación de la perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada por emisión monofotónica utilizando radiofármacos cloruro de 199 Tl o 99m Tc. Gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc-metoxiisobutilisonitrilo (99mTc-MIBI) y diodo de yodo-123-fenilmetilmetileno marcado con yodo-123 y gammagrafía metabólica con 123I-FMPDKc. Ventriculografía de estrés con 99-Tc-pirofosfato mediante gammacámara GKS-301T (VNIIMP-VITA, Rusia).
10. Fluometría intraoperatoria de injertos coronarios durante el injerto de derivación de la arteria coronaria utilizando el sistema Medistim VeriQ.
11. Biopsia miocárdica: está previsto tomar muestras de biopsia miocárdica en pacientes con miocardiopatía isquémica en el intraoperatorio. En caso de aneurismectomía, se tomará una muestra de biopsia de miocardio en las partes medias del ventrículo izquierdo (LV) de las paredes anterior, posterior, lateral y el endocardio, la pared del aneurisma y la porción del apéndice auricular derecho, el apéndice auricular derecho en la ausencia de aneurismectomía. La preparación de las muestras histológicas se realizará de forma estándar: fijación de biopts en formalina con posterior llenado en medio parafínico y tinción con hematoxilina y eosina con determinación de indicadores morfométricos. Para las reacciones histoquímicas se utilizarán muestras de biopsia recién congeladas en nitrógeno líquido. Se estudiará la actividad enzimática de la succinante deshidrogenasa (LDH), lactato deshidrogenasa (LDH) y 3-hidroxibutirato deshidrogenasa (3-HBDH) mediante el método de Lojda tetrazolio según la intensidad de tinción de la estructura mediante el programa ImageJ (NIH, EE.UU).
12. Tratamiento estadístico de datos:

La recolección estructurada de datos de pacientes se realizará en una base de datos formada en la plataforma del software Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., EE. UU.). El procesamiento estadístico de los resultados se realizará utilizando el paquete de software SPSS 23.0 para Windows (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.). La normalidad de la ley de distribución de indicadores cuantitativos se comprobará mediante el criterio de Shapiro-Wilks. Los parámetros normalmente distribuidos se presentarán como valor medio (M) y desviación estándar (StD) en la forma M ± StD; los parámetros que no se distribuyen normalmente se presentarán como mediana (Me) y los intervalos intercuantiles 1 y 3 (Q25 - Q75) en forma de Me [Q25; P75]. Los datos cualitativos se describirán por la frecuencia de ocurrencia o su porcentaje. Para encontrar dependencias estadísticas, para determinar su fuerza y ​​dirección, se calculará el coeficiente de correlación de Pearson (r) (para parámetros con distribución normal) y el coeficiente de correlación de Spearman (para parámetros con distribución normal y para indicadores cualitativos en escala ordinal). Mediante regresión logística se identificarán predictores significativos de los valores de remodelado inverso a largo plazo tras el tratamiento quirúrgico. Al realizar un análisis multivariado de interconexiones, primero, mediante un análisis univariado, se identificarán los principales parámetros que influyen en el valor estudiado, luego, con base en la búsqueda de correlaciones intergrupales, se identificarán los signos que tienen una relación moderada o fuerte. eliminado, y se realizará el modelado multivariante de las relaciones.

El análisis de supervivencia se realizará utilizando el método de Kaplan-Meier. Todas las estadísticas se considerarán significativas a p <0,05.

Durante el trabajo, los métodos de análisis estadístico pueden revisarse y (o) complementarse.