Skuteczność leczenia chirurgicznego pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną

Celem pracy jest opracowanie nowego, spersonalizowanego podejścia do diagnostyki i leczenia operacyjnego pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną.

Cele badań:

1. Ocena wartości prognostycznych wskaźników scyntygraficznych perfuzji, kurczliwości i metabolizmu mięśnia sercowego u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną w odniesieniu do rozwoju przebudowy serca i niepożądanych incydentów sercowo-naczyniowych w okresie średnioterminowym po operacji.
2. Ocena wartości prognostycznych parametrów rezonansu magnetycznego serca (cMRI) pozwalających przewidzieć ryzyko interwencji chirurgicznej i progresji przewlekłej niewydolności serca u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną.
3. Analiza zależności między stanem strukturalnym i czynnościowym mięśnia sercowego a skutecznością różnych rodzajów operacji u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną. Stan strukturalny i czynnościowy mięśnia sercowego ocenia się metodami instrumentalnymi, takimi jak scyntygrafia mięśnia sercowego, cMRI, echokardiografia wysiłkowa, spiroergometria i fluometria śródoperacyjna.
4. Identyfikacja predyktorów niekorzystnego wyniku biopsji mięśnia sercowego u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną we wczesnym i średnim okresie pooperacyjnym u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną.
5. Zbadanie zależności między biomarkerami tkankowymi i molekularnymi, ciężkością kardiomiopatii niedokrwiennej oraz wynikami u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną w okresie pooperacyjnym.
6. Wprowadzanie nowych i optymalizacja istniejących metod leczenia operacyjnego pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną.
7. Opracowanie algorytmicznego modelu oceny ryzyka i przewidywania wyników interwencji chirurgicznej u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną w okresie pooperacyjnym.

Metody:

1. Stan kliniczny pacjenta: zebranie skarg, wywiad lekarski, badanie przedmiotowe, ocena wskaźników antropometrycznych (pomiar masy ciała, wzrostu, BMI) oraz wskaźników demograficznych przed iw okresie kontrolnym po leczeniu operacyjnym.
2. Ogólne badanie kliniczne: standardowe 12-odprowadzeniowe EKG, ogólne badanie moczu, ogólne badanie krwi, biochemia krwi, koagulacja, RTG klatki piersiowej, USG tętnic szyjnych i udowych.
3. Echokardiografia: określenie rodzaju tętniaka według Di Donato; pomiar odległości między mięśniami brodawkowatymi lewej komory; ocena głębokości kooptacji płatków zastawki mitralnej; pomiar kontraktu Vena; pomiar promienia proksymalnej strefy niedomykalności, cm; efektywna powierzchnia otworu zwrotnego (EROA, cm2); ocena wskaźnika skurczowego i wskaźnika sferyczności. Echokardiografia obciążeniowa z dobutaminą. Przed wykonaniem echokardiografii obciążeniowej na aparacie ultrasonograficznym Vivid E9 (GE, Healthcare) ciągłe dożylne podawanie dobutaminy HEXAL zaczynając od 5 μg/kg/min i zwiększając jej dawkę co 3 minuty do 10, 15, 20, 30 i 40 μg/ kg.
4. Koronarografia do oceny anatomii i stanu puli wieńcowej za pomocą aparatu angiograficznego (Axiom Artis/Innova 2121-IQ (General Electric, USA)).

5. cMRI ze wzmocnieniem kontrastowym w celu oceny następujących parametrów:

   • masa żywotnego mięśnia sercowego lewej komory;
   • objętości jam serca;
   • średnicę pierścieni zastawki mitralnej i trójdzielnej z określeniem stopnia niedomykalności;
   • długa oś komory;
   • frakcja wyrzutowa lewej komory;
   • wizualizacja akinetycznego i hipokinetycznego mięśnia sercowego;
   • obecność zakrzepów krwi w jamach serca;
6. Sześciominutowy test marszu.
7. Spiroergometria kompleksu SCHILLER z analizatorem gazów GanshornPowerCube.
8. Oznaczanie stężenia w osoczu i surowicy NT-proBNP, endoteliny-1, troponiny I, galektyny-3, ST-2, metaloproteinaz macierzy (MMP) 2 i 9 oraz białka C-reaktywnego.
9. Ocena perfuzji mięśnia sercowego metodą emisyjnej tomografii komputerowej pojedynczego fotonu z zastosowaniem radiofarmaceutyków 199 Tl chlorek lub 99m Tc. Scyntygrafia perfuzji mięśnia sercowego z Tc-metoksyizobutyloizonitrylem (99mTc-MIBI) i diodą jodową znakowaną 123 jodem-123-fenylometylometylenem oraz scyntygrafia metaboliczna z 123I-FMPDKc. Wentrykulografia stresowa z pirofosforanem 99-Tc za pomocą kamery gamma GKS-301T (VNIIMP-VITA, Rosja).
10. Śródoperacyjna fluometria przeszczepów wieńcowych podczas wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych z użyciem systemu Medistim VeriQ.
11. Biopsja mięśnia sercowego: u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną planuje się śródoperacyjne pobieranie biopsji mięśnia sercowego. W przypadku usunięcia tętniaka biopsja mięśnia sercowego zostanie pobrana z części środkowej lewej komory (LV) przedniej, tylnej, bocznej ściany i wsierdzia, ściany tętniaka i części uszka prawego przedsionka, uszka prawego przedsionka w brak aneurysmektomii. Przygotowanie próbek histologicznych zostanie przeprowadzone w standardowy sposób: utrwalenie bioptów w formalinie z dalszym wypełnieniem pożywki parafinowej oraz barwienie hematoksyliną i eozyną z oznaczeniem wskaźników morfometrycznych. Do reakcji histochemicznych zostaną użyte świeżo zamrożone próbki biopsji w ciekłym azocie. Aktywność enzymatyczna dehydrogenazy bursztynianowej (LDH), dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i dehydrogenazy 3-hydroksymaślanowej (3-HBDH) będzie badana metodą Lojda tetrazolium w zależności od intensywności wybarwienia struktury przy użyciu programu ImageJ (NIH, USA).
12. Statystyczne przetwarzanie danych:

Ustrukturyzowane gromadzenie danych pacjentów odbywać się będzie w bazie danych utworzonej na platformie oprogramowania Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA). Statystyczna obróbka wyników zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem pakietu oprogramowania SPSS 23.0 dla Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Normalność prawa rozkładu wskaźników ilościowych zostanie sprawdzona za pomocą kryterium Shapiro-Wilksa. Parametry o rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako wartość średnia (M) i odchylenie standardowe (StD) w postaci M ± StD; parametry o rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako mediana (Me) oraz 1. i 3. przedział międzykwantylowy (Q25 - Q75) w postaci Me [Q25; Pytanie 75]. Dane jakościowe zostaną opisane częstotliwością występowania lub jej odsetkiem. Aby znaleźć zależności statystyczne, określić ich siłę i kierunek, obliczony zostanie współczynnik korelacji Pearsona (r) (dla parametrów o rozkładzie normalnym) oraz współczynnik korelacji Spearmana (dla parametrów o rozkładzie nienormalnym oraz dla wskaźników jakościowych w skali porządkowej). Za pomocą regresji logistycznej zostaną zidentyfikowane istotne predyktory wartości odwrotnej przebudowy w długim okresie po leczeniu chirurgicznym. Prowadząc wielowymiarową analizę powiązań, w pierwszej kolejności za pomocą analizy jednoczynnikowej zostaną zidentyfikowane główne parametry wpływające na badaną wartość, następnie na podstawie poszukiwania korelacji międzygrupowych zostaną wskazane znaki, które mają umiarkowany lub silny związek zostanie wyeliminowane i przeprowadzone zostanie wielowymiarowe modelowanie zależności.

Analiza przeżywalności zostanie przeprowadzona metodą Kaplana-Meiera. Wszystkie statystyki zostaną uznane za istotne przy p <0,05.

W trakcie pracy metody analizy statystycznej mogą być korygowane i (lub) uzupełniane.