A eficácia do tratamento cirúrgico de pacientes com cardiomiopatia isquêmica

O objetivo do estudo é desenvolver uma nova abordagem personalizada para diagnóstico e tratamento cirúrgico de pacientes com cardiomiopatia isquêmica.

Objetivos de pesquisa:

1. Avaliar os valores prognósticos dos indicadores cintilográficos de perfusão miocárdica, contratilidade e metabolismo em pacientes com cardiomiopatia isquêmica em relação ao desenvolvimento de remodelação cardíaca e eventos cardiovasculares adversos em médio prazo após a cirurgia.
2. Avaliar os valores prognósticos dos parâmetros da ressonância magnética cardíaca (cMRI) permitindo predizer os riscos de intervenção cirúrgica e progressão da insuficiência cardíaca crônica em pacientes com cardiomiopatia isquêmica.
3. Analisar as relações entre o estado estrutural e funcional do miocárdio e a eficácia de vários tipos de cirurgia em pacientes com cardiomiopatia isquêmica. O estado estrutural e funcional do miocárdio é avaliado pelos métodos instrumentais, incluindo cintilografia miocárdica, cMRI, ecocardiografia de estresse, espiroergometria e fluometria intraoperatória.
4. Identificar os preditores baseados em biópsia miocárdica de resultado adverso em pacientes com cardiomiopatia isquêmica no período pós-operatório imediato e intermediário em pacientes com cardiomiopatia isquêmica.
5. Estudar as relações entre os biomarcadores teciduais e moleculares, a gravidade da cardiomiopatia isquêmica e os desfechos em pacientes com cardiomiopatia isquêmica no período pós-operatório.
6. Introduzir novos e otimizar métodos existentes de tratamento cirúrgico em pacientes com cardiomiopatia isquêmica.
7. Desenvolver um modelo algorítmico para avaliar os riscos e prever os resultados da intervenção cirúrgica em pacientes com cardiomiopatia isquêmica no pós-operatório.

Métodos:

1. Estado clínico do paciente: coleta de queixas, anamnese, exame físico, avaliação de indicadores antropométricos (medida de peso corporal, altura, IMC) e indicadores demográficos antes e no período controle após o tratamento cirúrgico.
2. Exame clínico geral: ECG padrão de 12 derivações, análise geral de urina, análise geral de sangue, química do sangue, coagulação, radiografia de tórax, ultrassom das artérias carótida e femoral.
3. Ecocardiografia: determinação do tipo de aneurisma segundo Di Donato; medir a distância entre os músculos papilares do ventrículo esquerdo; avaliar a profundidade de cooptação das cúspides da valva mitral; medir Vena contracta; medir o raio da zona de regurgitação proximal, cm; Área efetiva do orifício regurgitante (EROA, cm2); avaliação do índice sistólico e índice de esfericidade. Ecocardiografia sob estresse com dobutamina. Antes da ecocardiografia de estresse em um sistema de ultrassom Vivid E9 (GE, Healthcare), administração intravenosa contínua de dobutamina HEXAL, começando de 5 μg/kg/min e aumentando sua dose a cada 3 minutos para 10, 15, 20, 30 e 40 μg/ kg.
4. Coronariografia para avaliação da anatomia e condição do pool coronariano utilizando unidade angiográfica (Axiom Artis/Innova 2121-IQ (General Electric, EUA)).

5. cMRI com contraste para avaliar os seguintes parâmetros:

   • massa de miocárdio ventricular esquerdo viável;
   • volumes das cavidades cardíacas;
   • diâmetro dos anéis das válvulas mitral e tricúspide com a determinação do grau de regurgitação;
   • o longo eixo do ventrículo;
   • fração de ejeção do ventrículo esquerdo;
   • visualização de miocárdio acinético e hipocinético;
   • a presença de coágulos sanguíneos nas cavidades do coração;
6. Teste de caminhada de seis minutos.
7. Espiroergometria pelo complexo SCHILLER com um analisador de gás GanshornPowerCube.
8. Determinação dos níveis plasmáticos e séricos de NT-proBNP, endotelina-1, troponina I, galectina-3, ST-2, metaloproteinases de matriz (MMP) 2 e 9 e proteína C reativa.
9. Avaliação da perfusão miocárdica pela tomografia computadorizada por emissão de fóton único utilizando radiofármacos cloreto de 199 Tl ou 99m Tc. Cintilografia de perfusão miocárdica com Tc-metoxiisobutilisonitrila (99mTc-MIBI) e diodo de iodo-123-fenilmetilmetileno marcado com iodo-123 e cintilografia metabólica com 123I-FMPDKc. Ventriculografia sob estresse com 99-Tc-pirofosfato pela gama-câmera GKS-301T (VNIIMP-VITA, Rússia).
10. Fluometria intraoperatória de enxertos coronários durante cirurgia de revascularização do miocárdio usando o Medistim VeriQ System.
11. Biópsia miocárdica: planeja-se coletar amostras de biópsia miocárdica em pacientes com cardiomiopatia isquêmica no intraoperatório. No caso de aneurismectomia, a biópsia miocárdica será amostrada nas partes do ventrículo esquerdo (VE) médio das paredes anterior, posterior, lateral e do endocárdio, a parede do aneurisma e a porção do apêndice atrial direito, o apêndice atrial direito em ausência de aneurismectomia. A preparação das amostras histológicas será realizada de forma padronizada: fixação dos biopts em formol com posterior preenchimento em meio parafínico e coloração com hematoxilina e eosina com determinação de indicadores morfométricos. Para as reações histoquímicas, serão utilizadas amostras de biópsia recém-congeladas em nitrogênio líquido. A atividade enzimática de succinante desidrogenase (LDH), lactato desidrogenase (LDH) e 3-hidroxibutirato desidrogenase (3-HBDH) será estudada usando o método Lojda tetrazolium de acordo com a intensidade de coloração da estrutura usando o programa ImageJ (NIH, EUA).
12. Tratamento estatístico de dados:

A coleta estruturada dos dados dos pacientes será realizada em um banco de dados formado na plataforma do software Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., EUA). O processamento estatístico dos resultados será realizado no pacote de software SPSS 23.0 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). A normalidade da lei de distribuição dos indicadores quantitativos será verificada por meio do critério de Shapiro-Wilks. Parâmetros normalmente distribuídos serão apresentados como valor médio (M) e desvio padrão (StD) na forma M ± StD; parâmetros não normalmente distribuídos serão apresentados como mediana (Me) e os 1º e 3º intervalos interquantílicos (Q25 - Q75) na forma de Me [Q25; Q75]. Os dados qualitativos serão descritos pela frequência de ocorrência ou seu percentual. Para encontrar dependências estatísticas, para determinar sua força e direção, serão calculados o coeficiente de correlação de Pearson (r) (para parâmetros normalmente distribuídos) e o coeficiente de correlação de Spearman (para parâmetros não normalmente distribuídos e para indicadores qualitativos na escala ordinal). Utilizando a regressão logística, serão identificados preditores significativos para os valores de remodelamento reverso a longo prazo após o tratamento cirúrgico. Ao realizar uma análise multivariada de interconexões, primeiro, por meio de uma análise univariada, serão identificados os principais parâmetros que influenciam o valor estudado, em seguida, com base na busca de correlações intergrupos, serão identificados os sinais que possuem relação moderada ou forte eliminados, e a modelagem multivariada das relações será realizada.

A análise de sobrevida será realizada pelo método de Kaplan-Meier. Todas as estatísticas serão consideradas significativas em p <0,05.

Durante o trabalho, os métodos de análise estatística podem ser revistos e (ou) complementados.