Ibuprofen Plus Acetaminofen pro zvýšenou redukci bolesti

Na dětské pohotovosti (PED) představuje akutní traumatická a netraumatická bolest přibližně 9 % návštěv ED. Počáteční léky volby pro analgetiku jsou typicky ibuprofen nebo acetaminofen. Obě léčiva vykazují analgetické a antipyretické účinky prostřednictvím odlišných mechanismů účinku. Různé metaanalýzy v literatuře porovnávaly ibuprofen a acetaminofen pro úlevu od bolesti u dospělých a dětí. Ibuprofen se ukázal jako velmi účinný při mírné až střední bolesti, zejména při poranění pohybového aparátu, včetně některých zlomenin končetin.

Kombinace analgetik s různými způsoby účinku má potenciál nabídnout lepší úlevu od bolesti při sníženém dávkování. Ibuprofen a acetaminofen mají různé způsoby účinku. Ibuprofen je NSAID, které inhibuje aktivitu enzymů cyklooxygenázy-1 a cyklooxygenázy-2 a blokuje syntézu prostaglandinů a tromboxanů. Způsob účinku acetaminofenu pro jeho analgetické účinky není zcela objasněn. Předpokládá se, že jeho účinky jsou zprostředkovány serotonergními cestami, kanabinoidem a syntázou oxidu dusnatého, látkou P a N-methyl-D-aspartátem. Kombinace ibuprofenu a acetaminofenu prokázala zvýšenou analgezii ve studiích u dospělých, přičemž pediatrická data byla omezena na pooperační bolest a bolest zubů.

Údaje o kombinaci acetaminofenu a ibuprofenu pro akutní bolest v PED jsou omezené. Nedávná studie prokázala podobnou analgetickou účinnost perorálního ibuprofenu a acetaminofenu ve srovnání s každým analgetikem samotným pro krátkodobou léčbu akutní bolesti v PED7. V této studii bylo přehodnocení bolesti omezeno pouze na jeden časový bod v 60 minutách a zahrnovalo pacienty se skóre bolesti 1 na 10bodové škále. Protože existuje dostatek údajů prokazujících účinnost ibuprofenu na bolest, budeme zkoumat, zda je kombinace ibuprofenu a acetaminofenu lepší pro snížení střední až silné bolesti ve srovnání se samotným ibuprofenem.

Cíl Vyhodnotit analgetickou účinnost perorálního acetaminofenu plus ibuprofenu oproti ibuprofenu plus placebu samotného pro zvládání akutní bolesti na pediatrické pohotovosti.

Hypotéza: Kombinace perorálního acetaminofenu a ibuprofenu je lepší než samotný ibuprofen pro snížení akutní traumatické a netraumatické bolesti.

Uspořádání studie Půjde o prospektivní, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou randomizovanou studii, prováděnou na oddělení dětské pohotovosti.

Nábor účastníků Pacienti ve věku od 3 let do 20 let, kteří se dostaví na PED s traumatickou a/nebo netraumatickou bolestí, budou posouzeni z hlediska způsobilosti. Hodnocení bolesti provede výzkumný pracovník studie po předložení při třídění před podáním medikace. Pro pacienty ve věku 8 až 20 let bude použito validované numerické skóre bolesti (11bodová škála 0-10). Wong-Baker FACES Pain Scale (11bodová 0-10 stupnice) bude použita pro pacienty ve věku 3 až 7 let. Pokud je pacient způsobilý pro registraci, podrobnosti o studii budou prodiskutovány s rodičem a/nebo pacientem a souhlas/souhlas bude získán, pokud souhlasí s účastí.

U pacientek nad 12 let bude těhotenství vyšetřeno testem HCG v moči v místě péče. Těhotné pacientky budou vyloučeny. Pacientky, u kterých se zjistí, že jsou těhotné, nebudou zařazeny do studie a bude jim poskytnuta odpovídající péče, jak je to u nás standardním postupem.

Intervence studie Účastníci studie budou randomizováni do jedné ze dvou léčebných skupin podle předem určené blokové randomizace. Lékárník pro klinický výzkum připraví placebo a acetaminofen v identických 20ml jantarových lahvičkách označených postupně. Láhev, 5, 10 a 20 ml jantarové injekční stříkačky a studijní dokumenty budou uloženy v jednotlivých sekvenčně očíslovaných manilových obálkách v uzamčené skříni v léčebně PED. Sestra natáhne vhodnou dávku placeba nebo léku na základě hmotnosti do jantarových stříkaček a podá pacientovi placebo nebo lék. Dále sestra podá každému účastníkovi studie dávku ibuprofenu na základě hmotnosti.

Skupina s placebem dostane jednu dávku perorálního ibuprofenu (100 mg/5 ml) v dávce 10 mg/kg až 600 mg a placebo, zrcadlené jako koncentrace acetaminofenu 160 mg/5 ml, 15 mg/kg až maximálně 20 ml. Intervenční skupina dostane dávku ibuprofenu (100 mg/5 ml) na základě hmotnosti v dávce 10 mg/kg až maximálně 600 mg a dávku acetaminofenu (160 mg/5 ml) při dávce 15 mg/kg až maximálně 20 ml (650 mg) . Pacienta pak standardním způsobem vyhodnotí ošetřující lékař. Výzkumník studie znovu vyhodnotí skóre bolesti 1 hodinu a 2 hodiny po podání léku. Podle uvážení ošetřujícího lékaře budou pacienti dostávat parenterální léky kdykoli během dvouhodinového období pro hodnocení zvyšující se nebo neustupující bolesti. Pacienti, kteří jsou připraveni k propuštění před dvouhodinovým hodnocením bolesti, obdrží konečné skóre bolesti od zkoušejícího studie s dokumentací času opětovného hodnocení. Nežádoucí příhody během hodnoceného období budou zdokumentovány na sběrném listu dat.

Přiřazení léčby subjektu zůstane zaslepené, dokud konečný subjekt nedokončí sledování a všechna data nebudou zaznamenána a ověřena. Zkoušející může povolit naléhavé, okamžité oslepení z důvodu lékařské pohotovosti. Je-li to možné, přidělení léčby bude poskytnuto ošetřujícímu lékaři, aby byla zachována nevidomost pro zkoušejícího a studijní personál. Všechny případy odslepení předmětu budou zdokumentovány ve studijním záznamu

Souhlas Písemný informovaný souhlas získá zkoušející studie při třídění před zahájením léčby. U všech pacientů ve věku 17 let a mladších bude získán informovaný souhlas rodiče nebo zákonného zástupce. Pacienti ve věku 13 let a starší podepíší informovaný souhlas a souhlas bude získán od pacientů ve věku 7 až 12 let.

Pacienti, kteří mají bolest a jsou poprvé kontaktováni v době zahájení protokolu, musí být schopni poskytnout současný informovaný souhlas. Hlavní zkoušející nebo zkoušející studie posoudí schopnost pacienta poskytnout eticky adekvátní informovaný souhlas. Pokud má pacient kapacitu a souhlasí s účastí, budou tyto skutečnosti zdokumentovány v pacientově výzkumném záznamu.

Důvěrnost Veškeré údaje o pacientech a záznamy výzkumu budou důvěrné. Listy pro sběr dat budou po celou dobu studie uloženy v uzamčené skříni v uzamčené kanceláři hlavního řešitele a budou přístupné pouze výzkumným pracovníkům. Data budou shromažďována na papírových formulářích a poté vložena do heslem chráněné počítačové databáze. Po provedení sběru dat budou identifikátory z datového souboru odstraněny. Výzkumní pracovníci odpovědní za shromažďování studií, zdravotní sestry, účastníci studie a kliničtí lékaři poskytující péči o pacienta na pohotovostním oddělení budou zaslepeni vůči přijatým lékům.

Přínosy Potenciální přínos kombinované léčby acetaminofenem a ibuprofenem může poskytnout zvýšené snížení akutní bolesti, zlepšený komfort pacienta a spokojenost pacienta/rodiče ve srovnání s ibuprofenem podávaným jako jediná látka. Zvýšená redukce bolesti může potenciálně odstranit potřebu parenterálních léků proti bolesti, včetně opioidů. Další výhodou je možnost přispět k výzkumu týkajícímu se léčby bolesti u dětí.

Rizika Tato studie může zahrnovat mírně vyšší než minimální riziko. Rizikem účasti v této studii může být selhání kombinační terapie k zesílení snížení bolesti. Vzhledem k tomu, že pacienti budou randomizováni do skupin s léčbou nebo placebem, nebudou mít možnost vybrat si možnost léčby. Acetaminofen lze podávat v jakémkoli věku, nicméně při předávkování existuje riziko jaterní toxicity. Ibuprofen má běžné vedlejší účinky gastrointestinálních a renálních účinků včetně podráždění žaludku a akutního poškození ledvin. Tato rizika jsou však považována za minimální, protože léky jsou podávány v jedné dávce založené na hmotnosti.

Analýza dat Bude dokumentována výchozí hodnota a skóre bolesti po léčbě po 1 a 2 hodinách. Kategorická data budou porovnána pomocí testu chí-kvadrát. Spojitá data budou porovnána pomocí Mann-Whitneyho testu pro data s normálním rozložením a t-testem pro data s normálním rozložením. Pro náš výpočet velikosti vzorku jsme učinili následující předpoklady: předchozí studie zkoumající skóre bolesti u dětí uváděly pokles skóre bolesti o 1 na 10bodové škále jako klinicky významný. Pro tuto studii jsme předpokládali, že snížení skóre bolesti o 2 bude klinicky relevantní. Pro výpočet velikosti vzorku jsme použili směrodatnou odchylku 3. Předpokládali jsme také 20% míru výpadků a zvýšili jsme odhad velikosti vzorku o 15 %, abychom zohlednili neparametrická data. Na základě těchto předpokladů jsme pro náš primární výsledek odhadli, že v každé skupině bude zapotřebí 50 pacientů, aby měli sílu 80 % s alfa 0,05 k detekci rozdílu 2 ve skóre bolesti mezi těmito dvěma skupinami se standardní odchylkou. ze 3. Analýza dat skóre bolesti bude založena na principu záměru léčit.

Plán monitorování bezpečnosti dat

Jedná se o studii na jednom místě zahrnující biochemickou intervenci, která představuje mírně vyšší než minimální riziko v důsledku potenciálních nežádoucích účinků medikace a randomizovaného uspořádání. Důkladné sledování bude provádět zkoušející studie a spoluřešitel každý druhý měsíc nebo každých 20 zařazených pacientů, podle toho, co je častěji. Konkrétní postupy, které budou použity k monitorování a hlášení nežádoucích příhod, porušení protokolu a odchylek, jsou:

1. Data budou analyzována pro nábor účastníků
2. Kvalita dat a dodržování protokolu, jak je určeno úplností formulářů
3. Dodržování protokolu podle doby podávání léku a hodnocení bolesti
4. Kvalita procesu informovaného souhlasu a dokumentace, jak je stanoveno kontrolou všech formulářů pro platné podpisy a časy
5. Analýza nežádoucích účinků medikace určená četností takových událostí, jak jsou uvedeny ve formulářích pro sběr dat

Členy výboru pro monitorování bezpečnosti údajů budou:

MUDr. Anthony Ciorciari - Klinika urgentní medicíny MUDr. Michael Jones - Klinika urgentní medicíny MUDr. Jackeline Urrutia-Monteleone - Klinika dětského lékařství