Ibuprofène plus acétaminophène pour une meilleure réduction de la douleur

Au service des urgences pédiatriques (PED), la douleur aiguë traumatique et non traumatique représente environ 9 % des visites à l'urgence. Les médicaments initiaux de choix pour l'analgésie sont généralement l'ibuprofène ou l'acétaminophène. Les deux médicaments présentent des effets analgésiques et antipyrétiques via des mécanismes d'action distincts. Diverses méta-analyses dans la littérature ont comparé l'ibuprofène et l'acétaminophène pour le soulagement de la douleur chez les adultes et les enfants. L'ibuprofène s'est avéré très efficace pour les douleurs légères à modérées, en particulier dans les blessures musculo-squelettiques, y compris certaines fractures des membres.

La combinaison d'analgésiques avec différents modes d'action a le potentiel d'offrir un soulagement accru de la douleur avec un dosage réduit. L'ibuprofène et l'acétaminophène ont des modes d'action différents. L'ibuprofène est un AINS qui inhibe l'activité des enzymes cyclooxygénase-1 et cyclooxygénase-2 et bloque la synthèse des prostaglandines et des thromboxanes. Le mode d'action de l'acétaminophène pour ses effets analgésiques n'est pas entièrement compris. On pense que ses effets sont médiés par les voies sérotoninergiques, les cannabinoïdes et l'oxyde nitrique synthase, la substance P et le N-méthyl-D-aspartate. L'association de l'ibuprofène et de l'acétaminophène a montré une analgésie améliorée dans les études chez l'adulte, les données pédiatriques se limitant à la douleur postopératoire et à la douleur dentaire.

Les données sont limitées concernant l'association d'acétaminophène et d'ibuprofène pour la douleur aiguë dans le DEP. Une étude récente a montré une efficacité analgésique similaire de l'ibuprofène et de l'acétaminophène par voie orale en comparaison avec chaque analgésique seul pour le traitement à court terme de la douleur aiguë dans le PED7. Dans cette étude, la réévaluation de la douleur était limitée à un seul point temporel à 60 minutes et incluait des patients avec des scores de douleur de 1 sur une échelle de 10 points. Étant donné qu'il existe de nombreuses données démontrant l'efficacité de l'ibuprofène contre la douleur, nous étudierons si la combinaison d'ibuprofène et d'acétaminophène est supérieure pour la réduction de la douleur modérée à sévère par rapport à l'ibuprofène seul.

Objectif Évaluer l'efficacité analgésique de l'acétaminophène oral plus ibuprofène par rapport à l'ibuprofène plus placebo seul pour la prise en charge de la douleur aiguë dans un service d'urgence pédiatrique.

Hypothèse : L'association d'acétaminophène oral et d'ibuprofène est supérieure à l'ibuprofène seul pour la réduction des douleurs aiguës traumatiques et non traumatiques.

Conception de l'étude Il s'agira d'un essai randomisé prospectif, à double insu et contrôlé par placebo, mené au service des urgences pédiatriques.

Recrutement des participants Les patients âgés de 3 à 20 ans qui se présentent au PED avec une douleur traumatique et/ou non traumatique seront évalués pour leur éligibilité. L'évaluation de la douleur sera effectuée par un chercheur de l'étude lors de sa présentation au triage avant l'administration des médicaments. Un score de douleur numérique validé (échelle de 0 à 10 en 11 points) sera utilisé pour les patients de 8 à 20 ans. L'échelle de douleur Wong-Baker FACES (échelle de 0 à 10 en 11 points) sera utilisée pour les patients âgés de 3 à 7 ans. Si le patient est éligible à l'inscription, les détails de l'étude seront discutés avec le parent et/ou le patient et le consentement/l'assentiment sera obtenu s'il accepte de participer.

Les patientes de plus de 12 ans seront évaluées pour la grossesse avec un test HCG urinaire au point de service. Les patientes enceintes seront exclues. Les patientes jugées enceintes ne seront pas inscrites à l'étude et recevront les soins appropriés, conformément à notre procédure standard.

Intervention de l'étude Les participants à l'étude seront randomisés dans l'un des deux groupes de traitement selon une randomisation par blocs prédéterminée. Un pharmacien de recherche clinique préparera un placebo et de l'acétaminophène dans des flacons ambrés identiques de 20 ml étiquetés de manière séquentielle. Le flacon, les seringues ambrées de 5, 10 et 20 ml et les documents d'étude seront stockés dans des enveloppes individuelles numérotées séquentiellement dans une armoire verrouillée dans la salle des médicaments du PED. Une infirmière prélèvera la dose appropriée de placebo ou de médicament en fonction du poids dans les seringues ambrées et administrera le placebo ou le médicament au patient. De plus, l'infirmière administrera une dose d'ibuprofène en fonction du poids à chaque participant à l'étude.

Le groupe placebo recevra une dose unique basée sur le poids d'ibuprofène oral (100 mg/5 ml) à 10 mg/kg jusqu'à un maximum de 600 mg et un placebo, reflété par une concentration d'acétaminophène de 160 mg/5 ml, à 15 mg/kg jusqu'à un maximum de 20 mL. Le groupe d'intervention recevra une dose d'ibuprofène (100 mg/5 ml) en fonction du poids à 10 mg/kg jusqu'à un maximum de 600 mg et une dose d'acétaminophène (160 mg/5 ml) à 15 mg/kg jusqu'à un maximum de 20 ml (650 mg) . Le patient sera ensuite évalué de manière standard par un clinicien traitant. L'investigateur de l'étude réévaluera le score de douleur 1 heure et 2 heures après l'administration du médicament. À la discrétion du médecin traitant, les patients recevront des médicaments parentéraux à tout moment pendant la période d'évaluation de deux heures pour une douleur croissante ou incessante. Les patients qui sont prêts à sortir avant l'évaluation de la douleur de deux heures recevront un score final de la douleur par l'investigateur de l'étude avec une documentation de l'heure de la réévaluation. Les événements indésirables survenus pendant la période d'évaluation seront documentés sur une fiche de collecte de données.

Les affectations de traitement des sujets resteront en aveugle jusqu'à ce que le sujet final ait terminé le suivi et que toutes les données aient été enregistrées et validées. Une levée de l'aveugle urgente et immédiate due à une urgence médicale peut être autorisée par l'investigateur. Dans la mesure du possible, l'affectation du traitement sera confiée au médecin traitant afin de maintenir l'aveugle pour l'investigateur et le personnel de l'étude. Tous les cas de levée de l'insu du sujet seront documentés dans le dossier d'étude

Consentement Un consentement éclairé écrit sera obtenu par un investigateur de l'étude lors du triage avant le début du traitement. Un consentement éclairé sera obtenu par le parent ou le tuteur légal pour tous les patients de 17 ans et moins. Les patients âgés de 13 ans et plus signeront un consentement éclairé et un consentement sera obtenu des patients âgés de 7 à 12 ans.

Les patients qui souffrent et qui sont approchés pour la première fois au moment où le protocole sera lancé doivent être capables de fournir un consentement éclairé contemporain. L'investigateur principal ou l'investigateur de l'étude évaluera la capacité du patient à fournir un consentement éclairé éthiquement adéquat. Si le patient a la capacité et consent à participer, ces faits seront documentés dans le dossier de recherche du patient.

Confidentialité Toutes les données des patients et les dossiers de recherche resteront confidentiels. Les fiches de collecte de données seront conservées dans une armoire verrouillée dans le bureau verrouillé du chercheur principal pendant toute la durée de l'étude et ne seront accessibles qu'au personnel de recherche. Les données seront recueillies sur des formulaires papier puis saisies dans une base de données informatique protégée par un mot de passe. Une fois la collecte des données effectuée, les identifiants seront supprimés du fichier de données. Les enquêteurs de recherche responsables de la collecte de l'étude, les infirmières, les participants à l'étude et les cliniciens qui prodiguent des soins au patient au service des urgences ne connaîtront pas les médicaments reçus.

Bénéfices Le bénéfice potentiel d'un traitement combiné par acétaminophène et ibuprofène peut fournir une réduction accrue de la douleur aiguë, un confort amélioré du patient et la satisfaction du patient/parent par rapport à l'ibuprofène administré en tant qu'agent unique. Une réduction accrue de la douleur peut potentiellement éviter le besoin d'analgésiques parentéraux, y compris les opioïdes. Un avantage supplémentaire est la possibilité de contribuer à la recherche sur la gestion de la douleur chez les enfants.

Risques Cette étude peut impliquer un peu plus que le risque minimal. Le risque de participation à cette étude peut être l'échec de la thérapie combinée pour potentialiser la réduction de la douleur. Étant donné que les patients seront randomisés dans des groupes de traitement ou de placebo, ils n'auront pas la possibilité de choisir une option de traitement. L'acétaminophène peut être administré à tout âge, cependant, il existe un risque de toxicité hépatique en cas de surdosage. L'ibuprofène a des effets secondaires courants d'effets gastro-intestinaux et rénaux, notamment une irritation gastrique et des lésions rénales aiguës. Cependant, ces risques sont considérés comme minimes, les médicaments étant administrés en une seule dose en fonction du poids.

Analyse des données Les scores de douleur de base et post-traitement à 1 et 2 heures seront documentés. Les données catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré. Les données continues seront comparées à l'aide du test de Mann-Whitney pour les données non distribuées normalement et du test t pour les données normalement distribuées. Pour le calcul de la taille de notre échantillon, nous avons fait les hypothèses suivantes : des études antérieures portant sur les scores de douleur chez les enfants ont signalé une diminution du score de douleur de 1 sur une échelle de 10 points comme étant cliniquement significative. Pour cette étude, nous avons supposé qu'une diminution du score de douleur de 2 serait cliniquement pertinente. Nous avons utilisé un écart-type de 3 pour notre calcul de la taille de l'échantillon. Nous avons également supposé un taux d'abandon de 20 % et augmenté notre estimation de la taille de l'échantillon de 15 % pour tenir compte des données non paramétriques. Sur la base de ces hypothèses, pour notre critère de jugement principal, nous avons estimé qu'il faudrait 50 patients dans chaque groupe pour avoir une puissance de 80 % avec un alpha de 0,05 pour détecter une différence de 2 dans le score de douleur entre les deux groupes, avec un écart-type de 3. Les analyses des données des scores de douleur seront basées sur le principe de l'intention de traiter.

Plan de surveillance de la sécurité des données

Il s'agit d'une étude à site unique impliquant une intervention biochimique qui présente un risque légèrement supérieur au risque minimal en raison des effets indésirables potentiels des médicaments et de la conception randomisée. Une surveillance étroite sera effectuée par l'investigateur et le co-investigateur de l'étude tous les deux mois, ou tous les 20 patients inscrits, selon la fréquence la plus fréquente. Les procédures spécifiques qui seront utilisées pour surveiller et signaler les événements indésirables, les violations de protocole et les déviations sont :

1. Les données seront analysées pour le recrutement des participants
2. Qualité des données et respect du protocole, tel que déterminé par l'exhaustivité des formulaires
3. Respect du protocole tel que déterminé par les heures d'administration du médicament et les évaluations de la douleur
4. Qualité du processus de consentement éclairé et de la documentation déterminée par l'examen de tous les formulaires pour les signatures et les heures valides
5. Analyse des effets indésirables des médicaments déterminés par les taux de tels événements tels qu'identifiés sur les formulaires de collecte de données

Les membres du comité de surveillance de la sécurité des données seront :

Anthony Ciorciari, MD - Département de médecine d'urgence Michael Jones, MD - Département de médecine d'urgence Jackeline Urrutia-Monteleone, MD - Département de pédiatrie