Ibuprofen Plus Acetaminophen for forbedret smertereduksjon

I pediatrisk akuttmottak (PED) utgjør akutte traumatiske og ikke-traumatiske smerter omtrent 9 % av akuttmottaket. De første medikamentene som velges for analgesi er vanligvis ibuprofen eller acetaminophen. Begge legemidlene viser smertestillende og febernedsettende effekter via distinkte virkningsmekanismer. Ulike metaanalyser i litteraturen har sammenlignet ibuprofen og paracetamol for smertelindring hos voksne og barn. Ibuprofen har vist seg å være svært effektivt for milde til moderate smerter, spesielt ved muskel- og skjelettskader, inkludert enkelte lembrudd.

Kombinasjon av analgetika med ulike virkemåter har potensial til å gi økt smertelindring med redusert dosering. Ibuprofen og acetaminophen har forskjellige virkemåter. Ibuprofen er et NSAID som hemmer aktiviteten til cyclooxygenase-1 og cyclooxygenase-2 enzymer og blokkerer syntesen av prostaglandiner og tromboksaner. Virkningsmåten til acetaminophen for dets smertestillende effekter er ikke helt forstått. Det antas at effektene er mediert gjennom serotonerge veier, cannabinoid- og nitrogenoksidsyntase, substans P og N-metyl-D-aspartat. Kombinasjon av ibuprofen og paracetamol har vist økt analgesi i voksne studier, med pediatriske data begrenset til postoperative smerter og tannsmerter.

Dataene er begrenset når det gjelder kombinasjonen av acetaminophen og ibuprofen for akutte smerter i PED. En fersk studie viste lignende smertestillende effekt av oral ibuprofen og paracetamol sammenlignet med hvert smertestillende middel alene for korttidsbehandling av akutt smerte i PED7. I denne studien var smerterevurdering begrenset til bare ett tidspunkt etter 60 minutter og inkluderte pasienter med smerteskåre på 1 på en 10-punkts skala. Siden det er rikelig med data som viser effektiviteten til ibuprofen for smerte, vil vi undersøke om kombinasjonen av ibuprofen pluss acetaminophen er overlegen for moderat til alvorlig smertereduksjon sammenlignet med ibuprofen alene.

Mål Å evaluere den smertestillende effekten av oral acetaminophen pluss ibuprofen versus ibuprofen pluss placeboalone for behandling av akutte smerter i en pediatrisk akuttavdeling.

Hypotese: Kombinasjonen av oral acetaminophen og ibuprofen er overlegen ibuprofen alene for å redusere akutte traumatiske og ikke-traumatiske smerter.

Studiedesign Dette vil være en prospektiv, dobbeltblind, placebokontrollert randomisert studie, utført i pediatrisk akuttmottak.

Rekruttering av deltakere Pasienter i alderen 3 år til og med 20 år som møter PED med traumatiske og/eller ikke-traumatiske smerter vil bli vurdert for kvalifisering. Smertevurdering vil bli utført av en studieutforsker ved presentasjon ved triage før medisinering. En validert numerisk smertescore (11-punkts 0-10 skala) vil bli brukt for pasienter 8 til 20 år. Wong-Baker FACES Pain Scale (11-punkts 0-10 skala) vil bli brukt for pasienter i alderen 3 til 7 år. Hvis pasienten er kvalifisert for registrering, vil detaljene om studien bli diskutert med foreldre og/eller pasient, og samtykke/samtykke vil bli innhentet hvis de godtar å delta.

Kvinnelige pasienter >12 år vil bli vurdert for graviditet med en urin-HCG-test. Gravide pasienter vil bli ekskludert. Pasienter som blir funnet å være gravide, vil ikke bli registrert i studien og vil bli gitt passende behandling som er vår standardprosedyre.

Studieintervensjon Studiedeltakere vil bli randomisert til en av to behandlingsgrupper i henhold til forhåndsbestemt blokkrandomisering. En klinisk forskningsfarmasøyt vil tilberede placebo og acetaminophen i identiske 20 ml ravfargede flasker merket sekvensielt. Flasken, 5, 10 og 20 ml ravgule sprøyter og studiedokumenter vil bli lagret i individuelle sekvensielt nummererte manillakonvolutter i et låst skap i PED-medisinrommet. En sykepleier vil trekke den passende vektbaserte dosen av placebo eller medisiner inn i de gule sprøytene og administrere placeboen eller medisinen til pasienten. I tillegg vil sykepleieren administrere en vektbasert dose av ibuprofen til hver studiedeltaker.

Placebogruppen vil motta en enkelt vektbasert dose oralt ibuprofen (100 mg/5 ml) med 10 mg/kg til maksimalt 600 mg og placebo, speilet som acetaminophen-konsentrasjon på 160 mg/5 ml, ved 15 mg/kg til maksimalt 20 ml. Intervensjonsgruppen vil motta en vektbasert dose av ibuprofen (100 mg/5 ml) på 10 mg/kg til maksimalt 600 mg og en dose acetaminophen (160 mg/5 ml) på 15 mg/kg til maksimalt 20 ml (650 mg) . Pasienten vil deretter bli evaluert på en standard måte av en behandlende kliniker. Undersøkeren vil revurdere smerteskåren 1 time og 2 timer etter medisinadministrering. Etter den behandlende legens skjønn vil pasienter motta parenterale medisiner når som helst i løpet av den to timers vurderingsperioden for økende eller uavbrutt smerte. Pasienter som er klare for utskrivning før to timers smertevurdering vil motta en endelig smertescore av studieutforskeren med dokumentasjon på tidspunktet for revurderingen. Uønskede hendelser i vurderingsperioden vil bli dokumentert på et datainnsamlingsark.

Emnets behandlingsoppgaver vil forbli blindet til det endelige emnet har fullført oppfølging og alle data er registrert og validert. Haster, umiddelbar avblinding på grunn av medisinsk nødsituasjon kan godkjennes av etterforskeren. Når det er mulig, vil behandlingsoppdraget bli gitt til behandlende lege for å opprettholde blinde for etterforsker og studiepersonell. Alle tilfeller av avblinding vil bli dokumentert i studieprotokollen

Samtykke Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet av en studieutforsker ved triage før oppstart av behandling. Et informert samtykke vil bli innhentet forelder eller verge for alle pasienter 17 år og yngre. Pasienter i alderen 13 år og eldre vil signere et informert samtykke og et samtykke vil bli innhentet fra pasienter i alderen 7 år til 12 år.

Pasienter som har smerter og først blir kontaktet på tidspunktet protokollen skal igangsettes, må kunne gi samtidig informert samtykke. Hovedetterforskeren eller studieutforskeren vil vurdere pasientens kapasitet til å gi etisk adekvat informert samtykke. Dersom pasienten har kapasitet og samtykker til deltakelse vil disse fakta bli dokumentert i pasientens forskningsjournal.

Konfidensialitet Alle pasientdata og forskningsjournaler vil bli holdt konfidensielt. Datainnsamlingsark vil bli oppbevart i et låst skap i hovedetterforskerens låste kontor gjennom hele studieperioden og vil kun være tilgjengelig for forskningspersonell. Data vil bli samlet inn på papirskjemaer som deretter legges inn i en passordbeskyttet datadatabase. Etter at datainnsamling er utført, vil identifikatorer bli fjernet fra datafilen. Forskningsetterforskere med ansvar for studieinnsamling, sykepleiere, studiedeltakere og klinikere som yter omsorg til pasienten i akuttmottaket vil bli blindet for medisinene som mottas.

Fordeler Den potensielle fordelen med kombinert paracetamol- og ibuprofenbehandling kan gi økt reduksjon i akutte smerter, forbedret pasientkomfort og pasient/foreldretilfredshet sammenlignet med ibuprofen administrert som et enkelt middel. Forbedret smertereduksjon kan potensielt eliminere behovet for parenteral smertestillende medisin, inkludert opioider. En ekstra fordel er muligheten til å bidra til forskning på smertebehandling hos barn.

Risiko Denne studien kan innebære litt mer enn minimal risiko. Risiko for deltakelse i denne studien kan være svikt i kombinasjonsterapi for å potensere smertereduksjon. Siden pasienter vil bli randomisert i behandlings- eller placebogrupper, vil de ikke ha muligheten til å velge behandlingsalternativ. Acetaminophen kan gis i alle aldre, men det er en risiko for levertoksisitet ved overdose. Ibuprofen har vanlige bivirkninger av gastrointestinale og renale effekter, inkludert gastrisk irritasjon og akutt nyreskade. Disse risikoene anses imidlertid for å være minimale, medisinene gis som en enkelt vektbasert dose.

Dataanalyse Baseline og smertescore etter behandling etter 1 og 2 timer vil bli dokumentert. Kategoriske data vil bli sammenlignet ved hjelp av kjikvadrattesten. Kontinuerlige data vil bli sammenlignet med Mann-Whitney-testen for ikke-normalfordelte data og t-testen for normalfordelte data. For vår prøvestørrelsesberegning gjorde vi følgende antakelser: Tidligere studier som undersøkte smerteskåre hos barn har rapportert at en reduksjon i smerteskåre på 1 på en 10-punkts skala er klinisk signifikant. For denne studien antok vi at en reduksjon i smertescore på 2 ville være klinisk relevant. Vi brukte et standardavvik på 3 for vår prøvestørrelsesberegning. Vi antok også en frafallsrate på 20 % og økte prøvestørrelsesestimatet vårt med 15 % for å ta hensyn til ikke-parametriske data. Basert på disse antakelsene, for vårt primære resultat, estimerte vi at 50 pasienter ville være nødvendig i hver gruppe for å ha en styrke på 80 % med en alfa på 0,05 for å oppdage en forskjell på 2 i smertescore mellom de to gruppene, med et standardavvik av 3. Dataanalyser av smerteskårene vil være basert på prinsippet om intensjon å behandle.

Overvåkingsplan for datasikkerhet

Dette er en enkeltstedsstudie som involverer en biokjemisk intervensjon som gir litt mer enn minimal risiko på grunn av potensielle bivirkninger fra medisinering og randomisert design. Tett overvåking vil bli utført av studieutforsker og co-utforsker annenhver måned, eller hver 20. pasient påmeldt, avhengig av hva som er hyppigst. De spesifikke prosedyrene som vil bli brukt for å overvåke og rapportere uønskede hendelser, protokollbrudd og avvik er:

1. Data vil bli analysert for deltakerrekruttering
2. Datakvalitet og protokolloverholdelse, som bestemt av fullstendigheten av skjemaene
3. Protokolloverholdelse som bestemt av tidspunkter for medikamentadministrasjon og smertevurderinger
4. Kvaliteten på informert samtykkeprosess og dokumentasjon som bestemt ved gjennomgang av alle skjemaer for gyldige signaturer og tidspunkter
5. Analyse av uønskede effekter av medisiner bestemt av frekvensen av slike hendelser som er identifisert på datainnsamlingsskjemaer

Datasikkerhetsovervåkingskomiteens medlemmer vil være:

Anthony Ciorciari, MD - Avdeling for akuttmedisin Michael Jones, MD - Avdeling for akuttmedisin Jackeline Urrutia-Monteleone, MD - Avdeling for pediatri