Ibuprofeno mais acetaminofeno para redução aprimorada da dor

No departamento de emergência pediátrica (PED), a dor aguda traumática e não traumática é responsável por aproximadamente 9% das visitas de emergência. As drogas iniciais de escolha para analgesia são tipicamente ibuprofeno ou paracetamol. Ambas as drogas exibem efeitos analgésicos e antipiréticos através de mecanismos de ação distintos. Várias meta-análises na literatura compararam o ibuprofeno e o paracetamol no alívio da dor em adultos e crianças. O ibuprofeno demonstrou ser muito eficaz para dor leve a moderada, especialmente em lesões musculoesqueléticas, incluindo algumas fraturas de membros.

A combinação de analgésicos com diferentes modos de ação tem o potencial de oferecer maior alívio da dor com dosagem reduzida. O ibuprofeno e o paracetamol têm diferentes modos de ação. O ibuprofeno é um AINE que inibe a atividade das enzimas ciclooxigenase-1 e ciclooxigenase-2 e bloqueia a síntese de prostaglandinas e tromboxanos. O modo de ação do acetaminofeno para seus efeitos analgésicos não é totalmente conhecido. Acredita-se que seus efeitos sejam mediados por vias serotonérgicas, canabinóides e óxido nítrico sintase, substância P e N-metil-D-aspartato. A combinação de ibuprofeno e acetaminofeno demonstrou analgesia melhorada em estudos com adultos, com dados pediátricos limitados a dor pós-operatória e dor dentária.

Os dados são limitados em relação à combinação de acetaminofeno e ibuprofeno para dor aguda no DEP. Um estudo recente mostrou eficácia analgésica semelhante de ibuprofeno oral e acetaminofeno em comparação com cada analgésico isoladamente para tratamento de curto prazo da dor aguda no DEP7. Neste estudo, a reavaliação da dor foi limitada a apenas um ponto de tempo aos 60 minutos e incluiu pacientes com escores de dor de 1 em uma escala de 10 pontos. Uma vez que existem amplos dados demonstrando a eficácia do ibuprofeno para a dor, investigaremos se a combinação de ibuprofeno mais acetaminofeno é superior na redução da dor moderada a intensa em comparação com o ibuprofeno sozinho.

Objetivo Avaliar a eficácia analgésica de acetaminofeno oral mais ibuprofeno versus ibuprofeno mais placebo para o tratamento da dor aguda em um departamento de emergência pediátrica.

Hipótese: A combinação de acetaminofeno oral e ibuprofeno é superior ao ibuprofeno sozinho para a redução da dor aguda traumática e não traumática.

Desenho do estudo Este será um estudo randomizado prospectivo, duplo-cego, controlado por placebo, conduzido no departamento de emergência pediátrica.

Recrutamento de participantes Pacientes com idades entre 3 e 20 anos que se apresentam ao PED com dor traumática e/ou não traumática serão avaliados quanto à elegibilidade. A avaliação da dor será realizada por um investigador do estudo na apresentação na triagem antes da administração do medicamento. Um escore numérico de dor validado (escala de 11 pontos de 0 a 10) será usado para pacientes de 8 a 20 anos. A escala de dor Wong-Baker FACES (escala de 0 a 10 de 11 pontos) será usada para pacientes de 3 a 7 anos. Se o paciente for elegível para inscrição, os detalhes do estudo serão discutidos com os pais e/ou paciente e o consentimento/consentimento será obtido se eles concordarem em participar.

Pacientes do sexo feminino com mais de 12 anos serão avaliadas quanto à gravidez com um teste de HCG na urina no local de atendimento. Pacientes grávidas serão excluídas. As pacientes que estiverem grávidas não serão incluídas no estudo e receberão os cuidados adequados, conforme nosso procedimento padrão.

Intervenção do estudo Os participantes do estudo serão randomizados para um dos dois grupos de tratamento de acordo com a randomização de blocos predeterminada. Um farmacêutico de pesquisa clínica preparará placebo e acetaminofeno em frascos âmbar idênticos de 20 mL rotulados sequencialmente. O frasco, as seringas âmbar de 5, 10 e 20 mL e os documentos do estudo serão armazenados em envelopes pardos individuais numerados sequencialmente em um armário trancado na sala de medicação PED. Uma enfermeira colocará a dose apropriada baseada no peso de placebo ou medicamento nas seringas âmbar e administrará o placebo ou medicamento ao paciente. Além disso, a enfermeira irá administrar uma dose baseada no peso de ibuprofeno para cada participante do estudo.

O grupo placebo receberá uma dose única baseada no peso de ibuprofeno oral (100mg/5mL) a 10mg/kg até um máximo de 600 mg e placebo, espelhado como concentração de acetaminofeno de 160mg/5mL, a 15mg/kg até um máximo de 20 mL. O grupo de intervenção receberá uma dose baseada no peso de ibuprofeno (100mg/5mL) de 10mg/kg até um máximo de 600 mg e uma dose de acetaminofeno (160mg/5mL) de 15mg/kg até um máximo de 20 mL (650mg) . O paciente será então avaliado de maneira padrão por um médico assistente. O investigador do estudo reavaliará o escore de dor 1 hora e 2 horas após a administração do medicamento. A critério do médico assistente, os pacientes receberão medicamentos parenterais a qualquer momento durante o período de avaliação de duas horas para dor crescente ou ininterrupta. Os pacientes que estão prontos para alta antes da avaliação de dor de duas horas receberão uma pontuação final de dor pelo investigador do estudo com documentação do tempo da reavaliação. Os eventos adversos durante o período de avaliação serão documentados em uma folha de coleta de dados.

As atribuições de tratamento do sujeito permanecerão cegas até que o sujeito final tenha concluído o acompanhamento e todos os dados tenham sido registrados e validados. A revelação urgente e imediata devido a emergência médica pode ser autorizada pelo Investigador. Quando possível, a designação do tratamento será fornecida ao médico assistente para manter o sigilo para o investigador e a equipe do estudo. Todas as instâncias de revelação do sujeito serão documentadas no registro do estudo

Consentimento O consentimento informado por escrito será obtido por um investigador do estudo na triagem antes do início do tratamento. Um consentimento informado será obtido dos pais ou responsável legal para todos os pacientes com 17 anos ou menos. Pacientes com 13 anos ou mais assinarão um consentimento informado e um consentimento será obtido de pacientes de 7 a 12 anos de idade.

Os pacientes que estão com dor e são abordados pela primeira vez no momento em que o protocolo será iniciado devem ser capazes de fornecer consentimento informado contemporâneo. O investigador principal ou investigador do estudo avaliará a capacidade do paciente em fornecer consentimento informado eticamente adequado. Se o paciente tiver capacidade e consentir em participar, esses fatos serão documentados no prontuário da pesquisa do paciente.

Confidencialidade Todos os dados do paciente e registros de pesquisa serão mantidos em sigilo. As folhas de coleta de dados serão armazenadas em um armário trancado no escritório trancado do investigador principal durante todo o período do estudo e estarão acessíveis apenas à equipe de pesquisa. Os dados serão coletados em formulários de papel e inseridos em um banco de dados de computador protegido por senha. Após a coleta de dados ser realizada, os identificadores serão removidos do arquivo de dados. Os investigadores da pesquisa responsáveis ​​pela coleta do estudo, enfermeiros, participantes do estudo e médicos que cuidam do paciente no departamento de emergência não terão conhecimento da medicação recebida.

Benefícios O potencial benefício da terapia combinada de acetaminofeno e ibuprofeno pode proporcionar uma maior redução da dor aguda, maior conforto do paciente e satisfação do paciente/pais em comparação com o ibuprofeno administrado como agente único. A redução aprimorada da dor pode potencialmente evitar a necessidade de medicação para dor parenteral, incluindo opioides. Um benefício adicional é a oportunidade de contribuir com pesquisas sobre o manejo da dor em crianças.

Riscos Este estudo pode envolver um pouco mais do que um risco mínimo. Risco de participação neste estudo pode ser falha da terapia combinada para potencializar a redução da dor. Como os pacientes serão randomizados em grupos de tratamento ou placebo, eles não terão a capacidade de escolher uma opção de tratamento. O acetaminofeno pode ser administrado em qualquer idade, no entanto, existe o risco de toxicidade hepática em caso de superdosagem. O ibuprofeno tem efeitos colaterais comuns de efeitos gastrointestinais e renais, incluindo irritação gástrica e lesão renal aguda. Esses riscos, no entanto, são considerados mínimos, pois os medicamentos são administrados em dose única baseada no peso.

Análise de dados As pontuações de dor de linha de base e pós-tratamento em 1 e 2 horas serão documentadas. Os dados categóricos serão comparados por meio do teste qui-quadrado. Dados contínuos serão comparados usando o teste de Mann-Whitney para dados não normalmente distribuídos e o teste t para dados normalmente distribuídos. Para o cálculo do tamanho da amostra, assumimos as seguintes suposições: estudos anteriores que investigaram os escores de dor em crianças relataram uma diminuição no escore de dor de 1 em uma escala de 10 pontos como clinicamente significativa. Para este estudo, assumimos que uma diminuição no escore de dor de 2 seria clinicamente relevante. Usamos um desvio padrão de 3 para o cálculo do tamanho da amostra. Também assumimos uma taxa de abandono de 20% e aumentamos nossa estimativa de tamanho de amostra em 15% para contabilizar dados não paramétricos. Com base nessas suposições, para nosso desfecho primário, estimamos que seriam necessários 50 pacientes em cada grupo para ter um poder de 80% com um alfa de 0,05 para detectar uma diferença de 2 no escore de dor entre os dois grupos, com um desvio padrão de 3. A análise dos dados dos escores de dor será baseada no princípio da intenção de tratar.

Plano de monitoramento de segurança de dados

Este é um estudo de um único local envolvendo uma intervenção bioquímica que apresenta um risco ligeiramente maior do que o mínimo devido a potenciais efeitos adversos da medicação e design randomizado. O monitoramento rigoroso será realizado pelo investigador e coinvestigador do estudo a cada dois meses ou a cada 20 pacientes inscritos, o que for mais frequente. Os procedimentos específicos que serão usados ​​para monitorar e relatar eventos adversos, violações de protocolo e desvios são:

1. Os dados serão analisados ​​para recrutamento de participantes
2. Qualidade dos dados e adesão ao protocolo, conforme determinado pela integridade dos formulários
3. Adesão ao protocolo conforme determinado pelos horários de administração do medicamento e avaliações da dor
4. Qualidade do processo de consentimento informado e documentação conforme determinado pela revisão de todos os formulários para assinaturas e horários válidos
5. Análise de efeitos adversos de medicamentos determinados por taxas de tais eventos identificados em formulários de coleta de dados

Os membros do Comitê de Monitoramento de Segurança de Dados serão:

Anthony Ciorciari, MD - Departamento de Medicina de Emergência Michael Jones, MD - Departamento de Medicina de Emergência Jackeline Urrutia-Monteleone, MD - Departamento de Pediatria