Ibuprofen Plus Acetaminophen for forbedret smertereduktion

I den pædiatriske akutmodtagelse (PED) tegner akut traumatisk og ikke-traumatisk smerte sig for cirka 9% af akutte besøg. De første valgte lægemidler til analgesi er typisk ibuprofen eller acetaminophen. Begge lægemidler udviser smertestillende og antipyretiske virkninger via forskellige virkningsmekanismer. Forskellige metaanalyser i litteraturen har sammenlignet ibuprofen og acetaminophen til smertelindring hos voksne og børn. Ibuprofen har vist sig at være meget effektivt til milde til moderate smerter, især ved muskel- og skeletskader, herunder nogle lemmerfrakturer.

Kombination af smertestillende midler med forskellige virkemåder har potentialet til at give øget smertelindring med reduceret dosis. Ibuprofen og acetaminophen har forskellige virkemåder. Ibuprofen er et NSAID, der hæmmer aktiviteten af ​​cyclooxygenase-1 og cyclooxygenase-2 enzymer og blokerer syntesen af ​​prostaglandiner og thromboxaner. Virkningsmåden for acetaminophen for dets smertestillende virkning er ikke helt forstået. Det menes, at dets virkninger medieres gennem serotonerge veje, cannabinoid- og nitrogenoxidsyntase, substans P og N-methyl-D-aspartat. Kombination af ibuprofen og acetaminophen har vist øget analgesi i voksne undersøgelser, med pædiatriske data begrænset til postoperative smerter og tandsmerter.

Dataene er begrænsede med hensyn til kombinationen af ​​acetaminophen og ibuprofen til akut smerte i PED. En nylig undersøgelse viste lignende analgetisk effekt af oral ibuprofen og acetaminophen sammenlignet med hvert smertestillende middel alene til kortvarig behandling af akut smerte i PED7. I denne undersøgelse var smerterevurdering begrænset til kun ét tidspunkt efter 60 minutter og inkluderede patienter med smertescore på 1 på en 10-punkts skala. Da der er rigelige data, der viser effektiviteten af ​​ibuprofen mod smerter, vil vi undersøge, om kombinationen af ​​ibuprofen plus acetaminophen er overlegen for moderat til svær smertereduktion sammenlignet med ibuprofen alene.

Formål At evaluere den analgetiske virkning af oral acetaminophen plus ibuprofen versus ibuprofen plus placeboalone til behandling af akutte smerter i en pædiatrisk akutafdeling.

Hypotese: Kombinationen af ​​oral acetaminophen og ibuprofen er overlegen ibuprofen alene til reduktion af akut traumatisk og ikke-traumatisk smerte.

Undersøgelsesdesign Dette vil være et prospektivt, dobbeltblindt, placebokontrolleret randomiseret forsøg, udført på den pædiatriske akutafdeling.

Rekruttering af deltagere Patienter i alderen 3 år til 20 år, som henvender sig til PED med traumatiske og/eller ikke-traumatiske smerter, vil blive vurderet for berettigelse. Smertevurdering vil blive udført af en undersøgelsesforsker ved præsentation ved triage før medicinadministrering. En valideret numerisk smertescore (11-punkts 0-10 skala) vil blive brugt for patienter 8 til 20 år. Wong-Baker FACES Pain Scale (11-punkts 0-10 skala) vil blive brugt til patienter i alderen 3 til 7 år. Hvis patienten er berettiget til tilmelding, vil detaljer om undersøgelsen blive drøftet med forælder og/eller patient, og samtykke/samtykke vil blive indhentet, hvis de accepterer at deltage.

Kvindelige patienter >12 år vil blive vurderet for graviditet med en point of care urin HCG-test. Gravide patienter vil blive udelukket. Patienter, der viser sig at være gravide, vil ikke blive optaget i undersøgelsen og vil blive givet passende pleje, som er vores standardprocedure.

Studieintervention Studiedeltagere vil blive randomiseret til en af ​​to behandlingsgrupper i henhold til forudbestemt blokrandomisering. En klinisk forskningsfarmaceut vil forberede placebo og acetaminophen i identiske 20 ml ravfarvede flasker mærket sekventielt. Flasken, 5, 10 og 20 ml ravfarvede sprøjter og undersøgelsesdokumenter vil blive opbevaret i individuelle sekventielt nummererede manillakonvolutter i et aflåst skab i PED-medicinrummet. En sygeplejerske vil trække den passende vægtbaserede dosis placebo eller medicin ind i de ravgule sprøjter og administrere placeboen eller medicinen til patienten. Derudover vil sygeplejersken administrere en vægtbaseret dosis af ibuprofen til hver forsøgsdeltager.

Placebogruppen vil modtage en enkelt vægtbaseret dosis af oral ibuprofen (100 mg/5 ml) med 10 mg/kg til maksimalt 600 mg og placebo, afspejlet som acetaminophen-koncentration på 160 mg/5 ml, ved 15 mg/kg til maksimalt 20 ml. Interventionsgruppen vil modtage en vægtbaseret dosis af ibuprofen (100 mg/5 ml) med 10 mg/kg til maksimalt 600 mg og en dosis acetaminophen (160 mg/5 ml) på 15 mg/kg til maksimalt 20 ml (650 mg) . Patienten vil derefter blive evalueret på en standard måde af en behandlende kliniker. Undersøgelsesforskeren vil revurdere smertescore 1 time og 2 timer efter medicinindgivelse. Efter den behandlende læges skøn vil patienter modtage parenteral medicin til enhver tid i løbet af den to timers vurderingsperiode for tiltagende eller uafvendelig smerte. Patienter, der er klar til udskrivning inden to timers smertevurdering, vil modtage en endelig smertescore af undersøgelsens investigator med dokumentation for tidspunktet for revurderingen. Uønskede hændelser i vurderingsperioden vil blive dokumenteret på et dataindsamlingsark.

Emnets behandlingsopgaver forbliver blindet, indtil det endelige forsøgsperson har afsluttet opfølgningen, og alle data er blevet registreret og valideret. Uopsættelig, øjeblikkelig afblænding på grund af medicinsk nødsituation kan godkendes af investigator. Når det er muligt, vil behandlingsopgaven blive givet til den behandlende læge for at vedligeholde blinden for investigator og undersøgelsespersonale. Alle tilfælde af afblindning af emnet vil blive dokumenteret i undersøgelsesprotokollen

Samtykke Skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet af en undersøgelsesforsker ved triage før påbegyndelse af behandling. Et informeret samtykke vil blive indhentet forælder eller værge for alle patienter 17 år og yngre. Patienter i alderen 13 år og ældre vil underskrive et informeret samtykke, og der vil blive indhentet samtykke fra patienter i alderen 7 år til 12 år.

Patienter, der har smerter og først henvendes på det tidspunkt, hvor protokollen påbegyndes, skal være i stand til at give samtidig informeret samtykke. Hovedinvestigatoren eller undersøgelsens investigator vil vurdere patientens kapacitet til at give etisk tilstrækkeligt informeret samtykke. Hvis patienten har kapacitet og samtykker til deltagelse, vil disse fakta blive dokumenteret i patientens forskningsjournal.

Fortrolighed Alle patientdata og forskningsjournaler vil blive holdt fortrolige. Dataindsamlingsark vil blive opbevaret i et aflåst skab i hovedforskerens aflåste kontor i hele undersøgelsesperioden og vil kun være tilgængelige for forskningspersonale. Data vil blive indsamlet på papirformularer og derefter indtastet i en adgangskodebeskyttet computerdatabase. Efter dataindsamling er udført, vil identifikatorer blive fjernet fra datafilen. Forskningsefterforskere, der er ansvarlige for undersøgelsesindsamling, sygeplejersker, undersøgelsesdeltagere og klinikere, der yder pleje til patienten på skadestuen, vil blive blindet over for den modtagne medicin.

Fordele Den potentielle fordel ved kombineret acetaminophen- og ibuprofenbehandling kan give en øget reduktion af akut smerte, forbedret patientkomfort og patient/forældretilfredshed sammenlignet med ibuprofen administreret som et enkelt middel. Øget smertereduktion kan potentielt undgå behovet for parenteral smertestillende medicin, herunder opioider. En yderligere fordel er muligheden for at bidrage til forskning vedrørende smertebehandling hos børn.

Risici Denne undersøgelse kan involvere lidt mere end minimal risiko. Risikoen for deltagelse i denne undersøgelse kan være, at kombinationsterapi ikke forstærker smertereduktion. Da patienter vil blive randomiseret i behandlings- eller placebogrupper, vil de ikke have mulighed for at vælge en behandlingsmulighed. Acetaminophen kan gives i alle aldre, dog er der risiko for levertoksicitet ved overdosering. Ibuprofen har almindelige bivirkninger af gastrointestinale og renale virkninger, herunder maveirritation og akut nyreskade. Disse risici anses dog for at være minimale, medicinen gives som en enkelt vægtbaseret dosis.

Dataanalyse Baseline og smertescore efter behandling efter 1 og 2 timer vil blive dokumenteret. Kategoriske data vil blive sammenlignet ved hjælp af chi-kvadrat-testen. Kontinuerlige data vil blive sammenlignet ved hjælp af Mann-Whitney testen for ikke-normalfordelte data og t-testen for normalfordelte data. Til vores stikprøvestørrelsesberegning lavede vi følgende antagelser: Tidligere undersøgelser, der undersøgte smertescore hos børn, har rapporteret et fald i smertescore på 1 på en 10-punkts skala for at være klinisk signifikant. For denne undersøgelse antog vi, at et fald i smertescore på 2 ville være klinisk relevant. Vi brugte en standardafvigelse på 3 til vores beregning af prøvestørrelse. Vi antog også en frafaldsrate på 20 % og øgede vores stikprøvestørrelsesestimat med 15 % for at tage højde for ikke-parametriske data. Baseret på disse antagelser, for vores primære resultat, estimerede vi, at der ville være behov for 50 patienter i hver gruppe for at have en styrke på 80 % med en alfa på 0,05 for at detektere en forskel på 2 i smertescore mellem de to grupper, med en standardafvigelse af 3. Dataanalyser af smertescorerne vil være baseret på princippet om intention to treat.

Overvågningsplan for datasikkerhed

Dette er et enkeltstedsstudie, der involverer en biokemisk intervention, der udgør lidt mere end minimal risiko på grund af potentielle bivirkninger fra medicin og randomiseret design. Tæt overvågning vil blive udført af undersøgelsens investigator og co-investigator hver anden måned eller hver 20 indskrevne patienter, alt efter hvad der er hyppigst. De specifikke procedurer, der vil blive brugt til at overvåge og rapportere uønskede hændelser, protokolovertrædelser og afvigelser er:

1. Data vil blive analyseret med henblik på rekruttering af deltagere
2. Datakvalitet og protokoloverholdelse, som bestemt af formularernes fuldstændighed
3. Protokoloverholdelse som bestemt af tidspunkter for lægemiddeladministration og smertevurderinger
4. Kvaliteten af ​​informeret samtykkeproces og dokumentation som bestemt ved gennemgang af alle formularer for gyldige signaturer og tidspunkter
5. Analyse af bivirkninger af medicin bestemt af antallet af sådanne hændelser som identificeret på dataindsamlingsskemaer

Datasikkerhedsovervågningsudvalgets medlemmer vil være:

Anthony Ciorciari, MD - Afdelingen for Akutmedicin Michael Jones, Lægen - Afdelingen for Akutmedicin Jackeline Urrutia-Monteleone, MD - Afdelingen for Pædiatri