Ибупрофен плюс ацетаминофен для усиленного уменьшения боли

В педиатрическом отделении неотложной помощи острая травматическая и нетравматическая боль приходится примерно на 9% обращений в отделение неотложной помощи. Первыми препаратами выбора для обезболивания обычно являются ибупрофен или ацетаминофен. Оба препарата проявляют обезболивающее и жаропонижающее действие за счет различных механизмов действия. Различные метаанализы в литературе сравнивали ибупрофен и ацетаминофен для облегчения боли у взрослых и детей. Было показано, что ибупрофен очень эффективен при легкой и умеренной боли, особенно при травмах опорно-двигательного аппарата, включая некоторые переломы конечностей.

Комбинация анальгетиков с различными механизмами действия потенциально может обеспечить усиленное обезболивание при снижении дозировки. Ибупрофен и ацетаминофен имеют разные механизмы действия. Ибупрофен является НПВП, который угнетает активность ферментов циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2 и блокирует синтез простагландинов и тромбоксанов. Способ действия ацетаминофена на его обезболивающие эффекты не совсем понятен. Считается, что его эффекты опосредованы серотонинергическими путями, каннабиноидной синтазой и синтазой оксида азота, субстанцией P и N-метил-D-аспартатом. Комбинация ибупрофена и ацетаминофена продемонстрировала усиленное обезболивание в исследованиях у взрослых, при этом педиатрические данные ограничены послеоперационной болью и зубной болью.

Данные относительно комбинации ацетаминофена и ибупрофена при острой боли при ЭДС ограничены. Недавнее исследование показало схожую анальгетическую эффективность перорального ибупрофена и ацетаминофена по сравнению с каждым анальгетиком по отдельности при кратковременном лечении острой боли при ЭДС7. В этом исследовании повторная оценка боли была ограничена только одной временной точкой в ​​60 минут и включала пациентов с оценкой боли 1 по 10-балльной шкале. Поскольку имеется достаточно данных, демонстрирующих эффективность ибупрофена при боли, мы исследуем, является ли комбинация ибупрофена плюс ацетаминофен более эффективной для уменьшения боли от умеренной до сильной по сравнению с одним ибупрофеном.

Цель Оценить обезболивающую эффективность перорального приема ацетаминофена в сочетании с ибупрофеном по сравнению с ибупрофеном в сочетании с плацебо при купировании острой боли в педиатрическом отделении неотложной помощи.

Гипотеза: Комбинация перорального ацетаминофена и ибупрофена превосходит ибупрофен в отдельности по уменьшению острой травматической и нетравматической боли.

Дизайн исследования Это будет проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, проводимое в педиатрическом отделении неотложной помощи.

Набор участников Пациенты в возрасте от 3 до 20 лет, обратившиеся в отделение неотложной помощи с травматической и/или нетравматической болью, будут оцениваться на соответствие требованиям. Оценка боли будет проводиться исследователем при представлении на сортировке перед введением лекарства. Утвержденная числовая оценка боли (11-балльная шкала от 0 до 10) будет использоваться для пациентов в возрасте от 8 до 20 лет. Шкала боли Wong-Baker FACES (11-балльная шкала от 0 до 10) будет использоваться для пациентов в возрасте от 3 до 7 лет. Если пациент имеет право на зачисление, детали исследования будут обсуждаться с родителями и/или пациентом, и согласие/согласие будет получено, если они согласятся участвовать.

Пациентки женского пола старше 12 лет будут оцениваться на предмет беременности с помощью анализа мочи на ХГЧ. Беременные пациенты будут исключены. Пациенты, у которых будет установлено, что они беременны, не будут включены в исследование, и им будет оказана соответствующая помощь в соответствии с нашей стандартной процедурой.

Вмешательство в исследование Участники исследования будут рандомизированы в одну из двух групп лечения в соответствии с заранее установленной рандомизацией блоков. Фармацевт, проводящий клинические исследования, приготовит плацебо и ацетаминофен в идентичных 20-миллилитровых янтарных флаконах, последовательно промаркированных. Флакон, янтарные шприцы на 5, 10 и 20 мл и исследовательские документы будут храниться в отдельных последовательно пронумерованных конвертах в запираемом шкафу в комнате для приема препаратов допинга. Медсестра наберет соответствующую дозу плацебо или лекарства в янтарных шприцах и введет плацебо или лекарство пациенту. Кроме того, медсестра будет вводить каждому участнику исследования дозу ибупрофена в зависимости от веса.

Группа плацебо получит однократную дозу перорального ибупрофена (100 мг/5 мл) в дозе от 10 мг/кг до максимальной дозы 600 мг и плацебо, соответствующую концентрации ацетаминофена 160 мг/5 мл, от 15 мг/кг до максимальной дозы 20. мл. Группа вмешательства будет получать дозу ибупрофена в зависимости от веса (100 мг/5 мл) от 10 мг/кг до максимальной дозы 600 мг и дозу ацетаминофена (160 мг/5 мл) от 15 мг/кг до максимальной дозы 20 мл (650 мг). . Затем пациент будет оцениваться стандартным образом лечащим врачом. Исследователь повторно оценит оценку боли через 1 час и 2 часа после введения лекарства. По усмотрению лечащего врача пациенты будут получать парентеральные препараты в любое время в течение двухчасового периода оценки усиливающейся или непрекращающейся боли. Пациенты, готовые к выписке до двухчасовой оценки боли, получат окончательную оценку боли от исследователя с указанием времени повторной оценки. Неблагоприятные события в течение периода оценки будут задокументированы в листе сбора данных.

Назначения по лечению субъекта останутся скрытыми до тех пор, пока последний субъект не завершит последующее наблюдение и все данные не будут записаны и проверены. Срочное, немедленное снятие ослепления в связи с неотложной медицинской помощью может быть санкционировано Исследователем. Когда это возможно, назначение лечения будет предоставлено лечащему врачу, чтобы сохранить слепоту для исследователя и исследовательского персонала. Все случаи снятия ослепления субъекта будут задокументированы в протоколе исследования.

Согласие Письменное информированное согласие будет получено исследователем при сортировке до начала лечения. Информированное согласие будет получено родителем или законным опекуном для всех пациентов в возрасте 17 лет и младше. Пациенты в возрасте 13 лет и старше должны подписать информированное согласие, а согласие будет получено от пациентов в возрасте от 7 до 12 лет.

Пациенты, которые испытывают боль и к которым впервые обращаются во время начала протокола, должны быть в состоянии дать одновременное информированное согласие. Главный исследователь или исследователь исследования оценивает способность пациента дать этически адекватное информированное согласие. Если пациент дееспособен и дает согласие на участие, эти факты будут задокументированы в истории болезни пациента.

Конфиденциальность Все данные пациентов и записи исследований будут храниться в тайне. Листы для сбора данных будут храниться в запираемом шкафу в закрытом кабинете главного исследователя в течение всего периода исследования и будут доступны только исследовательскому персоналу. Данные будут собираться в бумажных формах, а затем вноситься в защищенную паролем компьютерную базу данных. После выполнения сбора данных идентификаторы будут удалены из файла данных. Исследователи-исследователи, ответственные за сбор данных для исследования, медсестры, участники исследования и клиницисты, оказывающие помощь пациенту в отделении неотложной помощи, не будут осведомлены о полученных лекарствах.

Преимущества Потенциальная польза от комбинированной терапии ацетаминофеном и ибупрофеном может заключаться в значительном уменьшении острой боли, улучшении комфорта пациента и удовлетворенности пациента/родителя по сравнению с ибупрофеном, вводимым в качестве монотерапии. Улучшенное уменьшение боли может потенциально устранить необходимость парентерального обезболивания, включая опиоиды. Дополнительным преимуществом является возможность внести свой вклад в исследования по лечению боли у детей.

Риски Это исследование может быть сопряжено с немного большим риском, чем минимальный. Риск участия в этом исследовании может заключаться в неспособности комбинированной терапии усилить уменьшение боли. Поскольку пациенты будут рандомизированы в группы лечения или плацебо, у них не будет возможности выбрать вариант лечения. Ацетаминофен можно давать в любом возрасте, однако при передозировке существует риск гепатотоксичности. Ибупрофен имеет общие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, включая раздражение желудка и острую почечную недостаточность. Однако эти риски считаются минимальными, поскольку лекарства назначаются в виде разовой дозы в зависимости от веса.

Анализ данных Исходный уровень и показатели боли после лечения через 1 и 2 часа будут документированы. Категориальные данные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат. Непрерывные данные будут сравниваться с использованием теста Манна-Уитни для данных с ненормальным распределением и t-критерия для данных с нормальным распределением. При расчете размера выборки мы сделали следующие предположения: в предыдущих исследованиях, посвященных оценке боли у детей, сообщалось о клинически значимом снижении оценки боли на 1 балл по 10-балльной шкале. Для этого исследования мы предположили, что снижение оценки боли на 2 балла будет клинически значимым. Мы использовали стандартное отклонение 3 для расчета размера выборки. Мы также предположили, что показатель отсева составляет 20 %, и увеличили нашу оценку размера выборки на 15 %, чтобы учесть непараметрические данные. Основываясь на этих предположениях, для нашего основного результата мы оценили, что потребуется 50 пациентов в каждой группе, чтобы иметь мощность 80% с альфа 0,05 для обнаружения разницы в 2 балла боли между двумя группами, со стандартным отклонением из 3. Анализ данных оценки боли будет основываться на принципе намерения лечить.

План мониторинга безопасности данных

Это одноцентровое исследование, включающее биохимическое вмешательство, которое представляет чуть более чем минимальный риск из-за потенциальных побочных эффектов от лекарств и рандомизированного дизайна. Тщательный мониторинг будет проводиться исследователем и соисследователем каждые два месяца или каждые 20 включенных в исследование пациентов, в зависимости от того, что происходит чаще. Конкретные процедуры, которые будут использоваться для мониторинга и сообщения о нежелательных явлениях, нарушениях протокола и отклонениях:

1. Данные будут проанализированы для набора участников
2. Качество данных и соблюдение протокола, определяемое полнотой форм
3. Соблюдение протокола, определяемое временем введения препарата и оценкой боли
4. Качество процесса информированного согласия и документации, определяемое путем проверки всех форм на наличие действительных подписей и времени
5. Анализ побочных эффектов лекарств, определяемый частотой таких событий, указанных в формах сбора данных.

Членами Комитета по мониторингу безопасности данных будут:

Энтони Чорчиари, доктор медицинских наук, отделение неотложной медицины Майкл Джонс, доктор медицинских наук, отделение неотложной медицины Джекелин Уррутиа-Монтелеоне, доктор медицинских наук, отделение педиатрии