A.Chohan kontinuální stlačovací steh (ACCSS) pro Placenta Previa / Accreta (ACCSS)

Poporodní krvácení (PPH) bylo vždy hlavní příčinou mateřské morbidity i mortality na celém světě, přičemž hlavní příčinou byla děložní atonie a jedinou definitivní možností léčby byla peripartální hysterektomie. Výzkumníci se v průběhu let snaží najít jinou léčebnou modalitu než hysterektomii, která má nejmenší morbiditu a potenciál pro zachování plodnosti. Ve snaze najít neradikální léčbu PPH v důsledku děložní atonie byl v roce 1997 představen nový kompresní steh dělohy. V té době se z celého světa objevila řada jeho variant, které účinně snižovaly výskyt peripartální hysterektomie z děložní atonie.

Mezitím výskyt placenta praevia a poruchy spektra placenta accreta dramaticky vzrostl po celém světě kvůli rostoucímu výskytu opakovaných císařských řezů. Placenta accreta spektrum otevřelo novou éru v historii PPH, protože násilné oddělení adherentní placenty vede k masivnímu krvácení z placentárního řečiště. Peripartální hysterektomie se opět ukázala jako zlatý standard léčby této varianty PPH s celkovou morbiditou 40-50 % a mortalitou 7-10 % v případě placenty percreta. Strach z krvácení z placentárního lůžka vedl k vývoji konzervativních způsobů léčby, jako je „přístup ponechání placenty in situ“ se širokou škálou mírných až těžkých a závažných onemocnění. Konzervativní chirurgické techniky, tj. Procedura triple P, jednokrokový konzervativní chirurgický přístup, také používá koncept neodlučování placenty a místo toho přijala resekci myometria s placentou in situ. Tyto operace zahrnují devaskularizaci hlubokých pánevních / velkých břišních cév a podvázání komplexní arteriální anastomózy, což činí postup technicky obtížným. Kromě toho se devaskularizace provádí pomocí rozsáhlého a drahého intervenčního radiologického vybavení, které umisťuje postupy mimo dosah pro rutinní nastavení, zejména v méně rozvinutých zemích. Další konzervativní chirurgická technika, tj. postupný chirurgický přístup, který popisoval separaci placenty, se také opíral především o devaskularizaci pánevních orgánů oboustrannou ligací přední větve a. iliaca interna, spíše než o rozpracování detailů techniky kontroly krvácení v místě skutečného krvácení.

V literatuře byly popsány tři základní kameny kompresních stehů dělohy, tj. jednoduchost, bezpečnost a účinnost a žádná taková šicí technika dosud nebyla publikována. Nastal tedy čas na inovace v léčbě placenty praevia a PAS. V této studii uvádíme vlastní zkušenost s konzervativní operační technikou, tj. aplikací A. Chohan Continuous Squeezing Suture (ACCSS) v dolním děložním segmentu při císařském řezu u silně krvácejících pacientek se spektrem placenta praevia a placenta accreta bez postižení močového měchýře a jiné pánevní orgány. Tato operační technika přebírá separaci placenty a popisuje suturu placentárního lůžka bez zapojení intervenční radiologie a také podvázání hlubokých pánevních cév. Cílem této studie je posoudit jednoduchost, bezpečnost a účinnost této chirurgické techniky v léčbě PAS se záměrem vyvinout jednoduchou, bezpečnou a účinnou alternativu k hysterektomii.

Chirurgický zásah:

Po otevření břicha byla provedena příčná incize v dolním děložním segmentu po zjištění místa snadného přístupu plodu, přičemž se pokud možno vyhýbala placentě. Po porodu dítěte byla děloha externalizována a byla podána běžná uterotonika. Placenta byla ponechána in situ a okraje řezu byly drženy kleštěmi Green-armitage, aby se minimalizovalo krvácení.

Močový měchýř byl vypreparován, aby bylo možné sešití na vnitřní straně dolního děložního segmentu. Uterinní tepny byly podvázány na obou stranách a všechny krevní cévy na cestě byly okamžitě zajištěny. Placenta byla poté zcela odstraněna.

V louži krve byl prstenec vnitřního os identifikován ukazováčkem a prostředníkem jedné ruky a druhou rukou držen Babcockovými kleštěmi. Na obnaženém vnitřním povrchu LUS bylo zahájeno šití z levého rohu děložní incize, přičemž bylo provedeno několik půlcentimetrových zákusů přes poloviční tloušťku tkáně v půlcentimetrových intervalech, aby se dosáhlo vnější poloviny prstence vnitřního os. Steh byl poté svázán a zajištěn uzel, což způsobilo stlačení děložní tkáně. Od této chvíle byly podobné stehy umístěny nepřetržitě ve vzdálenosti 1 cm až do dosažení pravého rohu, kde byl uzel zajištěn. Při šití bylo zajištěno, že vnitřní os zůstane průchodný. Pokračující tah za suturu způsobil zmáčknutí LUS a zástavu krvácení ze všech dutin přítomných v místě placenty. Pokud bylo krvácení pozorováno na zadní stěně dělohy, byl aplikován podobný steh. Začalo to od vnější poloviny zadního rtu prstence vnitřního kyčelního kloubu a směřovalo nahoru k nejvyššímu krvácejícímu bodu na zadní stěně dělohy, sahajícím od levého k pravému konci děložní incize.

Případné zbytky krvácení byly zajištěny samostatnými hemostatickými stehy, rutinní uzávěr dělohy byl proveden ve dvou vrstvách jako u dolního segmentu císařského řezu.

Hospitalizace pacientů byla 3-7 dní. Všichni pacienti byli vyšetřeni 7. pooperační den a byli dotazováni na anamnézu horečky, bolesti břicha a nadměrného vaginálního krvácení. Byl zaznamenán charakter vaginálního výtoku / lochie a zaznamenány jakékoli potíže s močením. Rána po císařském řezu byla vyšetřena a stehy odstraněny. Druhá následná návštěva byla 6 týdnů po porodu pro podobné hodnocení a záznam stavu laktace/menstruace. Při obou návštěvách byl proveden ultrazvuk pánve, aby se zjistila jakákoli abnormalita pánevních orgánů a odběr krve nebo hnisu.