A. Sutura de compresión continua de Chohan (ACCSS) para placenta previa/ácreta (ACCSS)

La hemorragia posparto (HPP) siempre ha sido una causa importante de morbilidad y mortalidad maternas en todo el mundo, siendo la atonía uterina la causa principal y la histerectomía periparto la única opción de tratamiento definitiva. Los investigadores luchan a lo largo de los años para encontrar una modalidad de tratamiento que no sea la histerectomía, que tenga la menor morbilidad y potencial para preservar la fertilidad. En un intento por encontrar un tratamiento no radical para la HPP debida a atonía uterina, en 1997 se introdujo una nueva sutura de compresión uterina. La época fue entonces testigo del surgimiento de una serie de sus variantes de todo el mundo que redujeron efectivamente la incidencia de histerectomía periparto por atonía uterina.

Mientras tanto, la incidencia del trastorno del espectro de la placenta previa y la placenta acreta aumentó drásticamente en todo el mundo debido a la creciente incidencia de cesáreas repetidas. El espectro de placenta accreta ha abierto una nueva era en la historia de la HPP, ya que la separación forzada de la placenta adherida conduce a un sangrado masivo del lecho placentario. La histerectomía periparto ha surgido una vez más como el tratamiento de referencia para esta variedad de HPP con una morbilidad general del 40-50 % y una mortalidad del 7-10 % en caso de placenta percreta. El miedo al sangrado del lecho placentario ha llevado al desarrollo de tratamientos conservadores como el "enfoque de dejar la placenta in situ" con su amplia gama de morbilidades leves a graves y graves. Las técnicas quirúrgicas conservadoras, es decir. El procedimiento triple P, un enfoque de cirugía conservadora de un solo paso, también ha utilizado el concepto de no separación de la placenta y, en su lugar, ha adoptado la resección del miometrio con placenta in situ. Estas cirugías implican la desvascularización de los vasos pélvicos profundos/abdominales principales y la ligadura de anastomosis arteriales complejas, lo que dificulta técnicamente el procedimiento. Además, la desvascularización se realiza con un equipo radiológico intervencionista extenso y costoso que coloca los procedimientos fuera del alcance de las configuraciones de rutina, particularmente en los países subdesarrollados. Otra técnica quirúrgica conservadora, es decir, el enfoque quirúrgico por etapas, que describía la separación de la placenta también se basaba principalmente en la desvascularización de los órganos pélvicos mediante la ligadura bilateral de la rama anterior de la arteria ilíaca interna en lugar de elaborar los detalles de la técnica para controlar la hemorragia en el sitio de sangrado real.

Las tres piedras angulares de las suturas de compresión uterina se han descrito en la literatura, es decir, la simplicidad, la seguridad y la eficacia, y hasta el momento no se ha publicado ninguna técnica de sutura de este tipo. Por lo tanto, es el momento de la innovación en el tratamiento de la placenta previa y PAS. En este estudio, informamos nuestra propia experiencia de una técnica quirúrgica conservadora, es decir, la aplicación de sutura de compresión continua A. Chohan (ACCSS) en el segmento uterino inferior durante la cesárea en pacientes con sangrado profuso con placenta previa y espectro de placenta acreta sin afectación de la vejiga urinaria y otros órganos pélvicos. Esta técnica quirúrgica asume la separación de la placenta y describe una sutura del lecho placentario sin intervención de radiología intervencionista así como la ligadura de vasos pélvicos profundos. El objetivo de este estudio es evaluar la sencillez, seguridad y eficacia de esta técnica quirúrgica en el manejo del PAS, con la intención de desarrollar una alternativa simple, segura y eficaz a la histerectomía.

Procedimiento quirúrgico:

Luego de abrir el abdomen, se realizó una incisión transversa en el segmento uterino inferior luego de determinar el sitio de fácil acceso fetal evitando en lo posible la placenta. Después del parto del bebé, se exteriorizó el útero y se administraron uterotónicos de rutina. La placenta se dejó in situ y los márgenes de la incisión se sujetaron con fórceps Green-armitage para minimizar el sangrado.

La vejiga urinaria se diseccionó para permitir la sutura en el lado interno del segmento uterino inferior. Las arterias uterinas se ligaron en ambos lados y cualquier vaso sanguíneo en el camino se aseguró de inmediato. A continuación, se extrajo la placenta por completo.

Dentro del charco de sangre, se identificó el anillo del orificio interno con los dedos índice y medio de una mano y se sostuvo con pinzas de Babcock con la otra mano. En la superficie interna expuesta del LUS, se comenzó a suturar desde la esquina izquierda de la incisión uterina, tomando múltiples mordidas de medio cm a través de la mitad del grosor del tejido a intervalos de medio cm para alcanzar la mitad exterior del anillo del orificio interno. A continuación, se anudó la sutura y se aseguró el nudo, lo que ocasionó la compresión del tejido uterino. A partir de aquí se colocaron suturas similares en forma continua a 1 cm de distancia hasta llegar a la esquina derecha, donde se aseguró el nudo. Durante la sutura se aseguró que el orificio interno permaneciera permeable. El tirón continuo de la sutura provocó la compresión del LUS y detuvo el sangrado de todos los senos paranasales presentes en el sitio de la placenta. Si el sangrado se observaba en la pared uterina posterior, se aplicaba una sutura similar. Comenzaba desde la mitad exterior del labio posterior del anillo del orificio interno y subía hasta el punto más alto de sangrado en la pared posterior del útero, extendiéndose desde el extremo izquierdo al derecho de la incisión uterina.

Cualquier punto de sangrado sobrante se aseguró con suturas hemostáticas separadas. El cierre rutinario del útero se realizó en dos capas como en la cesárea del segmento inferior.

La estancia hospitalaria de los pacientes fue de 3-7 días. Todas las pacientes fueron revisadas al 7° día postoperatorio y se indagó sobre antecedentes de fiebre, dolor abdominal y sangrado vaginal excesivo. Se anotó el carácter de flujo vaginal/loquios y se registró cualquier molestia urinaria. Se examinó la herida de la cesárea y se retiraron los puntos. La segunda visita de seguimiento fue a las 6 semanas después del parto para una evaluación similar y un registro del estado de lactancia/menstruación. Se realizó una ecografía pélvica en ambas visitas para detectar cualquier anomalía en los órganos pélvicos y acumulación de sangre o pus.