A.Chohan ciągły szew wyciskający (ACCSS) na łożysko przodujące / przyrośnięte (ACCSS)

Krwotok poporodowy (PPH) zawsze był znaczącą przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek na całym świecie, z atonią macicy jako główną przyczyną i okołoporodową histerektomią jako jedyną ostateczną opcją leczenia. Naukowcy od lat walczą o znalezienie metody leczenia innej niż histerektomia, która ma najmniejszą zachorowalność i potencjał zachowania płodności. Próbując znaleźć nieradykalne leczenie PPH z powodu atonii macicy, w 1997 roku wprowadzono nowy szew uciskowy macicy. W tym czasie pojawiło się na całym świecie szereg jej odmian, które skutecznie zmniejszyły częstość histerektomii okołoporodowej z powodu atonii macicy.

W międzyczasie częstość występowania łożyska przodującego i zaburzenia ze spektrum łożyska przyrośniętego dramatycznie wzrosła na całym świecie z powodu rosnącej częstości powtórnych cięć cesarskich. Spektrum łożyska przyrośniętego otworzyło nową erę w historii PPH, ponieważ siłowe oddzielenie przylegającego łożyska prowadzi do masywnego krwawienia z łożyska łożyska. Histerektomia okołoporodowa ponownie stała się złotym standardem leczenia tej odmiany PPH z ogólną chorobowością na poziomie 40-50% i śmiertelnością na poziomie 7-10% w przypadku łożyska przerośniętego. Obawa przed krwawieniem z łożyska łożyska doprowadziła do opracowania konserwatywnych metod postępowania, takich jak „pozostawienie łożyska in situ” z szerokim zakresem łagodnych do ciężkich i poważnych chorób. Konserwatywne techniki chirurgiczne tj. Procedura potrójnego P, jednoetapowa zachowawcza metoda chirurgiczna, również wykorzystała koncepcję nieoddzielenia łożyska i zamiast tego przyjęła resekcję mięśniówki macicy z łożyskiem in situ. Operacje te obejmują dewaskularyzację naczyń głębokich miednicy mniejszej / większych naczyń brzusznych oraz podwiązanie skomplikowanych zespoleń tętniczych, co utrudnia technicznie zabieg. Co więcej, dewaskularyzacja jest wykonywana przy użyciu rozbudowanego i kosztownego interwencyjnego sprzętu radiologicznego, co powoduje, że procedury te są poza zasięgiem rutynowych konfiguracji, szczególnie w krajach słabo rozwiniętych. Inna konserwatywna technika chirurgiczna, tj. stopniowe podejście chirurgiczne, opisujące oddzielenie łożyska, również polegała głównie na dewaskularyzacji narządów miednicy mniejszej poprzez obustronne podwiązanie przedniej gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej, a nie na opracowaniu szczegółów techniki tamowania krwotoku w miejscu rzeczywistego krwawienia.

W literaturze opisano trzy narożniki szwów uciskowych macicy, tj. prostotę, bezpieczeństwo i skuteczność, a jak dotąd nie opublikowano takiej techniki szycia. Nadszedł więc czas na innowacje w leczeniu łożyska przodującego i PAS. W niniejszej pracy przedstawiamy własne doświadczenia z zachowawczą techniką operacyjną, jaką jest zakładanie szwu A. Chohan Continuous Squeezing Suture (ACCSS) w dolnym odcinku macicy podczas cięcia cesarskiego u pacjentek z obfitym krwawieniem z łożyskiem przodującym i łożyskiem przyrośniętym bez zajęcia pęcherza moczowego i inne narządy miednicy. Ta technika chirurgiczna polega na oddzieleniu łożyska i opisuje zszycie łożyska łożyska bez udziału radiologii interwencyjnej oraz podwiązanie naczyń głębokich miednicy mniejszej. Celem tego badania jest ocena prostoty, bezpieczeństwa i skuteczności tej techniki chirurgicznej w leczeniu PAS, z zamiarem opracowania prostej, bezpiecznej i skutecznej alternatywy dla histerektomii.

Zabieg chirurgiczny:

Po otwarciu jamy brzusznej wykonano nacięcie poprzeczne w dolnym odcinku macicy po ustaleniu miejsca łatwego dostępu płodu, omijając w miarę możliwości łożysko. Po urodzeniu dziecka macicę odsłonięto i podano rutynowe macice. Łożysko pozostawiono na miejscu, a brzegi nacięcia zabezpieczono kleszczami Green-armitage, aby zminimalizować krwawienie.

Wypreparowano pęcherz moczowy, aby umożliwić założenie szwów po wewnętrznej stronie dolnego odcinka macicy. Tętnice maciczne podwiązano obustronnie i natychmiast zabezpieczono wszelkie naczynia krwionośne na drodze. Następnie całkowicie usunięto łożysko.

W kałuży krwi zidentyfikowano pierścień wewnętrznego ujścia za pomocą palca wskazującego i środkowego jednej ręki, a drugą ręką przytrzymano kleszczami Babcocka. Na odsłoniętej wewnętrznej powierzchni LUS rozpoczęto szycie od lewego rogu nacięcia macicy, wykonując wielokrotne półcentymetrowe nakłucia przez połowę grubości tkanki w odstępach pół cm, aż do zewnętrznej połowy pierścienia wewnętrznego ujścia. Następnie zawiązano szew i zawiązano węzeł powodując ucisk tkanki macicy. Od tego momentu podobne szwy zakładano w sposób ciągły w odległości 1 cm, aż do osiągnięcia prawego rogu, w którym zamocowano węzeł. Podczas szycia zadbano o to, aby drożność wewnętrznego żucia była zachowana. Ciągłe naciąganie szwu powodowało ściskanie LUS i zatrzymanie krwawienia ze wszystkich zatok znajdujących się w miejscu łożyska. Jeśli krwawienie było widoczne na tylnej ścianie macicy, zakładano podobny szew. Rozpoczęto ją od zewnętrznej połowy tylnej wargi pierścienia wewnętrznego ujścia do najwyższego punktu krwawienia na tylnej ścianie macicy, rozciągając się od lewego do prawego końca nacięcia macicy.

Pozostałe miejsca krwawienia zabezpieczono osobnymi szwami hemostatycznymi. Rutynowe zamknięcie macicy wykonano w dwóch warstwach, podobnie jak w cięciu cesarskim dolnego odcinka.

Pobyt chorych w szpitalu wynosił 3-7 dni. Wszystkie pacjentki zostały przebadane w 7. dobie po operacji i zapytano o wywiad dotyczący gorączki, bólu brzucha i nadmiernego krwawienia z pochwy. Odnotowano charakter wydzieliny z pochwy / lochia i odnotowano wszelkie dolegliwości ze strony układu moczowego. Ranę po cesarskim cięciu zbadano i zdjęto szwy. Druga wizyta kontrolna odbyła się 6 tygodni po porodzie w celu dokonania podobnej oceny i zapisania stanu laktacji/miesiączki. Podczas obu wizyt wykonano USG miednicy w celu wykrycia wszelkich nieprawidłowości w obrębie narządów miednicy mniejszej oraz gromadzenia się krwi lub ropy.