Poruchy spektra placenty Accreta: A. Chohan kontinuální stlačovací steh (ACCSS) (ACCSS)

Placenta accreta spektrum otevřelo novou éru v historii PPH, protože násilné oddělení adherentní placenty vede k masivnímu krvácení z placentárního řečiště. Peripartální hysterektomie se ukázala jako zlatý standard léčby této varianty PPH (3násobný nárůst oproti děložní atonii) s celkovou morbiditou 40-50 % a mortalitou 7-10 % v případě placenty percreta. Strach z krvácení z placentárního lůžka vedl k rozvoji konzervativní léčby, jako je „ponechání placenty in situ“ s širokou škálou mírných až těžkých a závažných nemocí. Konzervativní chirurgické techniky (procedura triple P, jednokrokový konzervativní chirurgický přístup) také používaly koncept neodlučování placenty a místo toho přijaly resekci myometria s placentou in situ. Tyto operace zahrnují devaskularizaci hlubokých pánevních / velkých břišních cév a podvázání komplexní arteriální anastomózy, což činí postup technicky obtížným. Kromě toho se devaskularizace provádí pomocí rozsáhlého a drahého intervenčního radiologického vybavení, které staví postupy mimo dosah pro rutinní nastavení, zejména v méně rozvinutých zemích. Další konzervativní operační technika (krokový chirurgický přístup), která popisovala separaci placenty, se také opírala především o devaskularizaci pánevních orgánů oboustranným podvázáním přední větve a. iliaca interna spíše než o rozpracování detailů techniky kontroly krvácení v místě skutečného krvácení.

Zdůvodnění ACCSS ACCSS je nová šicí technika řešící léčbu placenty praevia a PAS na základě ortodoxního přístupu separace placenty, přičemž je výzvou kontrolovat masivní krvácení. Důvodem ACCSS je; i. Placentární lůžko je hlavní oblastí zájmu u žen s placentou praevia a PAS a obecně se šíří po celém vnitřním povrchu dolního děložního segmentu, ale místo úponu placenty a krvácející oblast po jeho oddělení nezasahuje do vnitřního os a do vagína.

ii. Dolní děložní segment je tenký, pružný, stlačitelný a dobře drží steh.

iii. Vnitřní cervikální os je pevná struktura a má prstenec s dostatečnou pevností, aby fungoval jako kotva k stehu.

iv. Zavedení poloviční tloušťky vnitřní cervikální kosti do sutury nemění anatomii a drenáž dělohy zůstává nedotčena.

v. Hluboká pánevní devaskularizace podvazem nebo balonovou tamponádou (pod radiologickou kontrolou) hlubokých pánevních cév nebyla součástí výkonu ACCSS. K tomu byla přidána bilaterální ligace děložní tepny, protože uzávěr děložní tepny nebo jejích větví je užitečným postupem k zastavení krvácení z horní části dělohy, nezdá se, že by ovlivnil plodnost nebo výsledek porodu a cévní okluze je pouze dočasná, protože rekanalizace brzy zajistí normální oběh dělohy . Hemostatický účinek ACCSS je tedy nezávislý a nezávisí na podpůrných opatřeních.

CHIRURGICKÝ POSTUP Císařský řez v této studii bude proveden mezi 37. a 38. týdnem těhotenství u všech pacientek. Hematologické oddělení bude uvedeno do pohotovosti s dostupností 4 jednotek křížově spárované čerstvé krve a čerstvé zmrazené plazmy. Všechny operace budou provádět hlavní vyšetřovatelé (prof. Dr. Arshad Chohan a prof. Dr. Fauzia). Na zákroku bude zapojen multidisciplinární tým složený ze zkušených porodníků, anesteziologa a pediatra. Všem pacientům bude před operací podána profylaktická antibiotika (ceftriaxon 1 g intravenózně).

Při císařském řezu bude u všech pacientek použit Pfannenstielův řez. Po otevření břicha bude provedeno klinické hodnocení hloubky invaze placenty, aby se vyloučilo postižení močového měchýře a dalších pánevních orgánů. Znaky zaznamenané při tomto hodnocení budou abnormální vyklenutí placenty a hypervaskularita na serózním povrchu dělohy a placentární invaze do močového měchýře a/nebo jiných pánevních orgánů. Před děložní incizí bude místo placenty jemně znovu potvrzeno vyšetřující rukou, aby se zajistil snadný přístup plodu a aby se zabránilo proříznutí placenty, zejména v případě přední dominantní placenty. Bude proveden příčný řez v dolním děložním segmentu (LUS) nad zavedením placenty a dítě bude přivedeno na svět. Při porodu miminka bude podáno 10 iu oxytocinu intravenózně, následováno 40 iu v 500 ml normálního fyziologického roztoku rychlostí 125 ml/hod po dobu prvních 24 hodin podle zásad nemocnice pro císařský řez pro PAS. Děloha bude externalizována, aniž by bylo vynaloženo jakékoli úsilí k odstranění placenty. Krvácející okraje děložní incize budou drženy kleštěmi Green-Armitage, aby se minimalizovalo krvácení. Viscerální peritoneum bude posunuto dolů ostrou a tupou disekcí, aby bylo možné sešití na vnitřní straně LUS. Močový měchýř bude vypreparován pouze v případě, že bude přilnutý k dolnímu děložnímu segmentu z předchozích císařských řezů. Uterinní tepny budou podvázány na obou stranách a případné krevní cévy na cestě budou zajištěny. Placenta bude poté odstraněna tak, aby byla co nejblíže dokončení. Spodní děložní segment bude naplněn houbou, aby se dočasně zastavilo krvácení během přípravy na šití.

Aplikace ACCSS Obal bude odstraněn a prstenec vnitřního operačního systému bude identifikován ukazováčkem a prostředníkem jedné ruky a druhou rukou držen Babcockovými kleštěmi. Na exponovaném vnitřním povrchu LUS bude šití zahájeno z levého rohu děložní incize pomocí půlkruhového 40mm kulatého polyglaktinového 910 stehu č. 1 (vicryl plus od Ethicon ®), který provede několik půlcentimetrových zákusů přes poloviční tloušťku tkáně v půlcentimetrových intervalech, aby dosáhly vnější poloviny prstence vnitřního os. Sutura se pak zaváže a nejprve zajistí uzel, což způsobí stlačení děložní tkáně. Od této chvíle budou podobné stehy umístěny nepřetržitě ve vzdálenosti 1 cm, dokud nebude dosaženo pravého rohu, kde bude zajištěn druhý uzel. Při šití bude zajištěna průchodnost vnitřního OS. Očekává se, že pokračující tah za suturu způsobí stlačení LUS a zastaví krvácení ze všech dutin přítomných v místě placenty. Podobný steh bude aplikován na zadní stěnu dělohy v případě krvácení ze zadní stěny dělohy. Steh bude zahájen z vnější poloviny zadního rtu prstence vnitřní kosti a bude pokračovat až k nejvyššímu krvácejícímu bodu na zadní stěně dělohy, přičemž bude pokračovat z levého do pravého konce děložní incize. Jakékoli zbytky krvácení budou zajištěny samostatnými stehy, aby byla zajištěna úplná hemostáza. Děložní řez bude uzavřen ve dvou vrstvách jako při běžném dolním segmentu císařského řezu. Jakákoli další zavedená lékařská nebo chirurgická terapie bude zaznamenána.