A.Chohan Sutura de Aperto Contínuo (ACCSS) para Placenta Prévia/Acreta (ACCSS)

A hemorragia pós-parto (HPP) sempre foi uma causa importante de morbidade e mortalidade materna em todo o mundo, sendo a atonia uterina a principal causa e a histerectomia periparto a única opção de tratamento definitivo. Os pesquisadores estão lutando ao longo dos anos para encontrar uma modalidade de tratamento diferente da histerectomia, que tenha menos morbidade e potencial para preservar a fertilidade. Em uma tentativa de encontrar um tratamento não radical para HPP devido à atonia uterina, uma nova sutura de compressão uterina foi introduzida em 1997. A época então testemunhou o surgimento de uma série de suas variantes em todo o mundo, o que efetivamente reduziu a incidência de histerectomia periparto por atonia uterina.

Enquanto isso, a incidência de placenta prévia e desordem do espectro da placenta acreta aumentou dramaticamente em todo o mundo devido ao aumento da incidência de cesáreas repetidas. O espectro da placenta acreta abriu uma nova era na história da HPP, pois a separação forçada da placenta aderente leva a sangramento maciço do leito placentário. A histerectomia periparto mais uma vez emergiu como tratamento padrão-ouro para essa variedade de HPP, com morbidade geral de 40 a 50% e mortalidade de 7 a 10% no caso de placenta percreta. O medo de sangramento no leito placentário levou ao desenvolvimento de condutas conservadoras como "deixar a placenta in situ" com sua ampla gama de morbidades leves a graves e graves. As técnicas cirúrgicas conservadoras, ou seja, O procedimento triplo P, abordagem cirúrgica conservadora em uma etapa, também usou o conceito de não separação da placenta e, em vez disso, adotou a ressecção do miométrio com placenta in situ. Estas cirurgias envolvem desvascularização de vasos pélvicos profundos/abdominais maiores e ligadura de anastomoses arteriais complexas tornando o procedimento tecnicamente difícil. Além disso, a desvascularização é realizada sob equipamentos radiológicos intervencionistas extensos e caros, o que coloca os procedimentos fora do alcance das configurações de rotina, principalmente nos países subdesenvolvidos. Outra técnica cirúrgica conservadora, ou seja, abordagem cirúrgica passo a passo, que descrevia a separação da placenta, também se baseava principalmente na desvascularização dos órgãos pélvicos por ligadura bilateral do ramo anterior da artéria ilíaca interna, em vez de elaborar os detalhes da técnica de controle da hemorragia no local real do sangramento.

Três pedras angulares de suturas de compressão uterina foram descritas na literatura, ou seja, simplicidade, segurança e eficácia, e nenhuma técnica de sutura foi publicada até o momento. Portanto, é hora de inovar no tratamento da placenta prévia e PAS. Neste estudo, relatamos nossa própria experiência de uma técnica cirúrgica conservadora, ou seja, a aplicação de A. Chohan Continuous Squeezing Suture (ACCSS) no segmento uterino inferior durante cesariana em pacientes com sangramento abundante com espectro de placenta prévia e placenta acreta sem envolvimento da bexiga urinária e outros órgãos pélvicos. Esta técnica cirúrgica assume a separação da placenta e descreve uma sutura do leito placentário sem envolvimento de radiologia intervencionista, bem como ligadura de vasos pélvicos profundos. O objetivo deste estudo é avaliar a simplicidade, segurança e eficácia desta técnica cirúrgica no tratamento da SAP, com a intenção de desenvolver uma alternativa simples, segura e eficaz à histerectomia.

Procedimento Cirúrgico:

Após abertura do abdome, foi realizada incisão transversal no segmento uterino inferior após averiguação do local de fácil acesso fetal evitando ao máximo a placenta. Após o nascimento do bebê, o útero foi exteriorizado e uterotônicos de rotina foram administrados. A placenta foi deixada in situ e as margens da incisão foram mantidas com uma pinça Green-armitage para minimizar o sangramento.

A bexiga urinária foi dissecada para permitir a sutura no lado interno do segmento uterino inferior. As artérias uterinas foram ligadas em ambos os lados e quaisquer vasos sanguíneos no caminho foram protegidos imediatamente. A placenta foi então completamente removida.

Dentro da poça de sangue, o anel do orifício interno foi identificado com o dedo indicador e médio de uma mão e segurado com uma pinça Babcock com a outra mão. Na superfície interna exposta do LUS, a sutura foi iniciada a partir do canto esquerdo da incisão uterina, fazendo várias mordidas de meio cm através da meia espessura do tecido em intervalos de meio cm para atingir a metade externa do anel do orifício interno. A sutura foi então amarrada e o nó fixado causando compressão do tecido uterino. A partir daí suturas semelhantes foram colocadas continuamente a 1 cm de distância até atingir o canto direito, onde foi feito o nó. Durante a sutura foi assegurado que o orifício interno permanece patente. A tração contínua na sutura causou a compressão do LUS e interrompeu o sangramento de todos os seios presentes no local da placenta. Se o sangramento fosse visto na parede uterina posterior, uma sutura semelhante era aplicada. Iniciava-se na metade externa do lábio posterior do anel do orifício interno e subia até o ponto mais alto de sangramento na parede posterior do útero, estendendo-se da extremidade esquerda para a direita da incisão uterina.

Quaisquer pontos de sangramento restantes foram fixados com suturas hemostáticas separadas. O fechamento rotineiro do útero foi realizado em duas camadas, como na cesariana do segmento inferior.

A permanência hospitalar dos pacientes foi de 3 a 7 dias. Todas as pacientes foram revisadas no 7º dia de pós-operatório e questionadas sobre história de febre, dor abdominal e sangramento vaginal excessivo. O caráter de corrimento vaginal/lóquios foi anotado e qualquer queixa urinária registrada. A ferida da cesariana foi examinada e os pontos removidos. A segunda consulta de acompanhamento ocorreu 6 semanas após o parto para avaliação semelhante e registro do estado de lactação/menstruação. A ultrassonografia pélvica foi realizada em ambas as visitas para detectar qualquer anormalidade nos órgãos pélvicos e coleta de sangue ou pus.